Malattia delle vie urinarie inferiori del gatto (FLUTD)

Segni riferibili a patologie delle basse vie urinarie nel gatto sono descritti nella letteratura veterinaria da più di 80 anni (Kirk, 1925). Il termine di sindrome urologica felina (FUS, feline urologic syndrome) è stato coniato negli anni '70 (Osbaldiston e Taussig, 1970) e sostituito negli anni '80 (Osborne e al., 1984) con patologia delle basse vie urinarie del gatto (FLUTD, Feline Lower Urinary Tract Disease), per indicare i quadri clinici caratterizzati da variabile presenza di stranguria, pollachiuria e periuria (minzione in luoghi inappropriati) nel gatto. Questi sintomi sono comuni a una serie di condizioni che possono colpire la vescica o l'uretra di tale paziente, tuttavia, purtroppo, raramente sono indicativi dell'eziologia specifica. In circa due terzi dei gatti con sintomi riferibili a FLUTD, nonostante un iter diagnostico completo, non è possibile formulare una diagnosi eziologica e in questi casi si parla di cistite idiopatica felina (Buffington e al., 1999). I restanti casi si dividono tra urolitiasi, infezioni batteriche, malformazioni anatomiche, neoplasie, problemi neurologici (es. dissinergia riflessa) (Hostutler e al., 2005).

FISIOPATOLOGIA
Come detto in precedenza questa sindrome comprende patologie diverse, pertanto, per maggior chiarezza, queste verranno trattate separatamente. Va ricordato, inoltre, che negli ultimi anni la nostra conoscenza sulla fisiopatologia di molte cause di FLUTD è migliorata e che l'attenzione è stata spostata da calcolosi e cristalluria ad altre patologie quali la cistite idiopatica felina, che si è dimostrata essere la causa più frequente di FLUTD (Gunn–Moore, 2007).

CISTITE IDIOPATICA FELINA (FIC)
La causa di questa patologia resta sconosciuta, dagli studi fatti nell'ultima decade, però, risulta legata a complesse anomalie del sistema nervoso e di quello endocrino, che vanno al di là di una semplice alterazione vescicale. Il tutto verrebbe ulteriormente accentuato da un'alterazione dello strato di glicosaminoglicani (GAG) che normalmente riveste la parete della vescica, inibisce l'adesione batterica e protegge l'urotelio da componenti nocive dell'urina stessa (Fig. 1).

Se lo strato di GAG o l'urotelio sono alterati aumenta la permeabilità vescicale e questo consentirebbe a sostanze nocive presenti all'interno dell'urina di attraversare l'urotelio e causare infiammazione neurogena. Si è visto inoltre che la parete vescicale dei gatti colpiti tipicamente presenta un notevole aumento delle fibre-C (fibre dolorifiche amieliniche localizzate nella sottomucosa vescicale), dei relativi recettori (recettori della sostanza P) e delle mastcellule (Fig. 2).

La stimolazione delle fibre C da parte di fattori scatenanti centrali (come lo stress) o di particolari proprietà delle urine (pH acido, concentrazioni di potassio, magnesio, ioni calcio) può causare il rilascio di neuropeptidi (quali la sostanza P); questi a loro volta possono causare dolore, vasodilatazione a livello della parete vescicale, aumento della permeabilità vascolare e della parete vescicale stessa, edema della sottomucosa, contrazione della muscolatura liscia e degranulazione delle mastcellule. Quest'ultima provoca rilascio di mediatori dell'infiammazione (quali istamina, eparina, serotonina, citochine e prostaglandine) che possono esacerbare ulteriormente gli effetti delle fibre C; questo scatena un circolo vizioso reclutando ulteriori fibre C ed aggravando la patologia (Hostutler e al., 2005;Buffington e Chew, 2007; Gunn–Moore, 2007).

Si ritiene che lo stress rivesta un ruolo importante nello scatenamento e/o esacerbazione della patologia. Si è visto, infatti, che i gatti affetti da questa patologia rispondono in modo del tutto particolare agli eventi stressanti. In condizioni fisiologiche lo stress esita nell'attivazione dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrenale con aumento dell'attività del locus ceruleus  (area dell'encefalo deputata alla vigilanza ed alla attività autonoma), incremento delle concentrazioni plasmatiche delle catecolamine, accentuata sensibilità surrenalica all'ormone adrenocorticotropo (ACTH), aumento della secrezione di glucocortioidi da parte della corteccia surrenalica e aumento dei livelli urinari di cortisolo. I glucocorticoidi ed altri agonisti dei recettori alfa-2 adrenergici garantiscono il feedback negativo per il controllo della risposta allo stress inibendo l'ulteriore trasmissione di segnali nocicettivi all'encefalo. I gatti che hanno questa risposta fisiologica, in caso di stress presentano manifestazioni di paura, aggressione, tendenza a nascondersi, anoressia. I gatti con FIC, al contrario, quando sono stressati mostrano aumento del consumo di cibo e bevande, della toelettatura e della minzione; è interessante notare che mentre mostrano un marcato incremento dell'attività del locus ceruleuse un aumento dell'attività simpatica, non presentano incremento plasmatico delle concentrazioni di ACTH e cortisolo: questo disaccoppiamento dell'asse ipotalamo-ipofisi-surrene si osserva anche in alcune sindromi di dolore cronico dell'uomo e si ritiene che derivi dalla desensibilizzazione o dalla sottoregolazione degli agonisti dei recettori adrenergici alfa-2 secondaria a stimolazione cronica. Come fattori stressanti sono stati ipotizzati la convivenza con altri gatti (soprattutto se presenti conflitti), il cambiamento di casa, cattive abitudini gestionali ed ambienti privi di stimoli adeguati (Buffington e Chew, 2007; Gunn–Moore, 2007).

UROLITIASI
L'urolitiasi consiste nella formazione di calcoli all'interno delle vie urinarie. Gli uroliti possono variare in base alla loro composizione minerale; nel gatto quelli che si osservano più frequentemente sono quelli di struvite e di ossalati di calcio. Negli ultimi anni il consumo di diete studiate appositamente per la dissoluzione dei calcoli di struvite (con ridotto apporto di magnesio e acidificanti) ha coinciso con un notevole incremento dei calcoli di ossalato di calcio (Houston, 2007).

Una bassa percentuale di gatti è colpito da calcolosi da urati, fosfati di calcio, cistina, silice, xantina, pirofosfato di potassio e magnesio. Non bisogna, inoltre, dimenticare gli uroliti composti, ovvero formati da un nido di un tipo di minerale e da una concrezione, o guscio, di un altro (Houston, 2007). Sono stati, infine, riportati calcoli formati da sangue secco solidificato (Westropp e al., 2006).

TAPPI URETRALI
I tappi uretrali si riscontrano all'incirca con la stessa incidenza degli uroliti e frequentemente si accompagnano ad ostruzione. Sono composti da matrice proteico-colloidale (mucoproteine, albumine, globuline, cellule) e, in alcuni casi, da materiale cristallino (tipicamente struvite); si ritiene che la matrice colloidale derivi da infiammazione della parete vescicale per causa neurogena, idiopatica o secondariamente ad infezioni, neoplasie, uroliti (Gunn–Moore, 2007).

La cristalluria se molto grave può esitare in ostruzione uretrale ma nella maggior parte dei casi, in assenza di matrice colloidale, decorre in forma silente. La maggior parte dei gatti se alimentati con dieta secca sviluppano cristalluria (Gunn–Moore, 2007).

CISTITE BATTERICA
L'infezione batterica è una causa poco frequente di FLUTD, fatta eccezione per i gatti anziani ed i soggetti affetti da patologie concomitanti o condizioni che provochino abbassamento del peso specifico delle urine (insufficienza renale cronica, diabete mellito, ipertiroidismo, somministrazione di corticosteroidi, ecc.); è molto raro che gatti con una normale concentrazione urinaria presentino  infezione delle vie urinarie. Altre condizioni predisponenti sono presenza di uroliti, neoplasie o difetti anatomici delle vie urinarie; l'infezione può essere anche di natura iatrogena (ad esempio in seguito a cateterismo). Indipendentemente dalla causa sottostante i gatti colpiti sono predisposti ad infezioni ricorrenti (Gunn–Moore, 2007).

MALFORMAZIONI ANATOMICHE
Tra le più comuni malformazioni anatomiche vescicali che possono predisporre sia ad urolitiasi che a infezioni batteriche vi sono le anomalie dell'uraco. L'uraco è un canale che durante la vita fetale permette scambi di urina tra la vescica, che è in fase di formazione, e la placenta. Normalmente questo canale alla nascita è completamente atrofizzato e non funzionale ma, se il processo di atrofizzazione non è completo, possono restare dei residui che possono dare origine a uraco persistente, cisti o diverticoli uracali. Si parla di uraco persistente quando la connessione tra vescica  e ombelico resta funzionale, con perdita di urine dall'ombelico. Le cisti uracali, invece, si formano quando l'epitelio di un tratto persistente di uraco continua a secernere fluidi in un segmento isolato, mentre si parla di diverticolo vescico-uracale quando non si chiude una porzione di uraco localizzata al vertice della vescica dando origine ad un diverticolo a fondo cieco che protunde dall'apice vescicale. Il diverticolo vescico-uracale può essere anche solo microscopico, in questo caso solitamente è asintomatico ma può diventare macroscopico in corso di patologie vescicali o uretrali acquisite (infezioni, urolitiasi, FIC, etc.), a causa di infiammazione o aumento della pressione intravescicale (Bartages e Kruger, 2011).

Raramente la vescica urinaria può comunicare con il colon (fistola colon-vescicale) o con l'utero (fistola vescico-uterina); anche queste anomalie possono predisporre a infezioni urinarie e possono provocare incontinenza urinaria e sintomatologia riferibile a FLUTD (Bartages e Kruger, 2011).

NEOPLASIE
I tumori vescicali sono piuttosto rari in cane e gatto. Mentre nel cane si localizzano prevalentemente in corrispondenza del trigono, nel gatto è spesso interessato l'apice vescicale. La diffusione avviene per contiguità o per via linfoematogena (Marconato, 2005).

La neoplasia vescicale più comune nei gatti è il carcinoma delle cellule di transizione (TCC), più frequente nei maschi. Le metastasi sono rare e solitamente interessano polmoni, linfonodi regionali e non, omento, milza, stomaco, piccolo intestino, diaframma, muscoli scheletrici e fegato.

Altre neoplasie vescicali sono carcinoma squamocellulare, adenocarcinoma, rabdomiosarcoma,  fibroma, emangiosarcoma, leiomioma, leiomiosarcoma e linfoma T epiteliotropo (Marconato, 2005).

DISTURBI NEUROLOGICI
Una descrizione completa dei disturbi neurologici della minzione va al di là degli obiettivi di questa trattazione, in cui ci limiteremo invece a prendere in considerazione le più comuni patologie neurologiche che, causando un difetto nello svuotamento vescicale, possono provocare sintomatologia riferibile a FLUTD, nonché complicazioni quali infezioni delle basse vie urinarie. Per una trattazione più approfondita si rimanda a testi specifici. Per l'innervazione della vescica si rimanda alle Figg. 3, 4 e 5.

Difetti nello svuotamento vescicale di natura neurologica possono derivare da inadeguato rilassamento uretrale, ridotta contrazione del detrusore o entrambi.

Inadeguata contrazione del detrusore
Tra le cause di inadeguata contrazione del detrusore vi sono patologie da motoneurone inferiore, quali sindrome della cauda equina, lussazione sacro-iliaca, patologie dei dischi inervertebrali caudali a L5, danno bilaterale del nervo pelvico o del plesso pelvico, fratture o separazioni sacrococcigee (la cosiddetta “tail-pull” injury), malformazioni congenite (riportate ad es. nel gatto di Manx) e neoplasie (Bartages e Kruger, 2011).

Va ricordata poi la disautonomia, una rara patologia neurodegenerativa di natura idiopatica che colpisce il sistema nervoso autonomo (simpatico e parasimpatico) ed è causata da una degenerazione cromatolitica dei neuroni dei gangli del sistema nervoso autonomo.

Una sovradistensione prolungata della vescica, qualsiasi ne sia la causa, può provocare atonia del detrusore da sovradistensione (miogenica). Le fibre muscolari lisce del detrusore sono, infatti, coordinate attraverso le tight junction ed un eccessivo e prolungato stiramento di queste le può separare interrompendo la trasmissione neuromuscolare e originando uno sforzo contrattile debole, non coordinato o assente (Bartages e Kruger, 2011).

Aumentata resistenza uretrale
Una patologia da motoneurone superiore può risultare da lesioni spinali nel tratto compreso tra i segmenti sacrali e il centro pontino della minzione e causa mancata inibizione della contrazione dello sfintere uretrale anche in presenza di contrazione del detrusore.

Si parla di dissinegia riflessa o dissinergia detrusore-uretrale quando l’inizio della contrazione del detrusore si accompagna ad una contrazione delle muscolatura uretrale (liscia e/o scheletrica) che crea una pressione uretrale molto elevata ostacolando la minzione. Questa patologia può essere la conseguenza di una patologia da motoneurone superiore, secondaria a lesioni parziali a carico del tratto reticolospinale o a lesioni craniali al ganglio mesenterico caudale ma può essere anche di natura idiopatica (Bartages e Kruger, 2011).

Il termine di ostruzione urinaria funzionale (o miogenica) descrive una condizione in cui un aumentato stimolo simpatico aumenta il tono dello sfintere uretrale ostacolando l’emissione di urina. A volte è di natura neurologica, ma a volte dipende da irritazione a livello uretrale (ad esempio a causa di cateterizzazioni ripetute). L’ansia generata da vani tentativi di urinare aumenta ulteriormente lo stimolo simpatico creando un circolo vizioso.

SEGNI CLINICI
I segni clinici comprendono una associazione variabile di pollachiuria, disuria, periuria (minzione in luoghi non appropriati), ematuria, incontinenza urinaria, agitazione o vocalizzazioni durante la minzione. Spesso il proprietario non si accorge del problema urinario ma riferisce una modificazione comportamentale con perdita dell'uso della cassetta delle deiezioni o aggressività. In alcuni casi, invece, possono confondere la stranguria con costipazione o interpretare erroneamente problemi comportamentali come sintomi di FLUTD. Alcuni gatti presentano toelettatura eccessiva e presenza di aree alopeciche sulla superficie ventrale dell'addome o nella regione perineale, presumibilmente in risposta ad uno stimolo dolorifico locale. In caso di ostruzione i proprietari possono riportare anuria; la gravità dei segni clinici dipende dalla durata dell'ostruzione.

DIAGNOSI
Il piano diagnostico è finalizzato ad individuare le cause specifiche della FLUTD. La diagnosi di FIC viene formulata qualora, nonostante un iter diagnostico completo di esame delle urine e urocoltura, esami radiologici in bianco e con mezzo di contrasto ed ecografia addominale, non si riesca a riscontrare alcuna causa sottostante. Se in corso di cistostoscopia vengono evidenziate caratteristiche emorragie petecchiali sottomucosali (glomerulazioni) si può parlare di cistite interstiziale (Buffington e al., 1999), termine scelto per le numerose similitudini con la cistite interstziale umana, una sindrome di dolore pelvico cronico caratterizzata urinazione difficoltosa, dolorosa e frequente, in assenza di una causa diagnosticabile (Buffington e al., 1997).

SEGNALAMENTO E ANAMNESI
Il primo passo consiste nel determinare età, sesso e razza del paziente; se la FLUTD può colpire gatti di qualsiasi età, sesso e razza, il segnalamento è molto utile nel formulare la diagnosi differenziale. I gatti con età inferiore all'anno, ad esempio, solitamente hanno forme batteriche o litiasi associate a difetti anatomici o funzionali (Osborne e al., 2000); nei pazienti giovani ed adulti la maggior parte delle forme di LUTD è dovuta a cistite idiopatica felina (FIC), mentre nel gatto anziano sono più frequenti le forme da urolitiasi, batteriche o neoplastiche (Gunn–Moore, 2007). I maschi, inoltre, hanno maggiori probabilità di andare incontro ad ostruzione (Gunn–Moore, 2007).

Anche l'anamnesi può essere molto utile. Nonostante la FIC possa causare segni clinici durante tutto l'anno, gli episodi si riscontrano con maggior frequenza in autunno ed inverno, oppure dopo un evento stressante, quali cambiamento di casa, ricovero, etc. La FIC, inoltre, si osserva più frequentemente nei gatti che vivono in nuclei familiari con più gatti e sono alimentati con cibo secco (Gunn–Moore, 2007). Per tale motivo può essere utile avvalersi di un questionario da far compilare ai proprietari riguardante segnalamento, stile di vita e abitudini del paziente, ambiente in cui vive, patologie concomitanti, etc. (Westropp e Buffington, 2004).

La descrizione della minzione può essere chiarificatrice; i gatti con problemi comportamentali, infatti, solitamente urinano in una o due sedi inappropriate, mentre quelli con patologia delle vie urinarie urinano in sedi più casuali. Bisogna ricordare, però, che la patologia fisica può a sua volta scatenare problemi comportamentali, pertanto non sempre la distinzione tra le due forme è così netta (Gunn–Moore, 2007).

ESAME CLINICO
La prima cosa da valutare all'esame clinico è la dimensione vescicale; in caso di vescica molto distesa è possibile la presenza di un'ostruzione uretrale. Se l'anamnesi suggerisce un'ostruzione ma la vescica non è palpabile si deve considerare l'eventualità di una rottura della stessa. La porzione caudale dell'addome è spesso dolente e, nei gatti maschi, il prepuzio e/o il pene possono essere tumefatti. La visita clinica permette, inoltre, di evidenziare alterazioni concomitanti quali aritmie cardiache e bradicardia che possono indicare una grave iperkaliemia secondaria ad ostruzione. Anche la valutazione dello stato di nutrizione è importante in quanto è stato dimostrato che la FIC si manifesta con maggior frequenza nei pazienti sovrappeso (Gunn–Moore, 2007).

Il tracciato elettrocardiografico può evidenziare le alterazioni conseguenti all’iperkaliemia: bradicardia, onde P di ampiezza diminuita o assenti, incremento della durata dei complessi QRS e onde T alte e appuntite (Walker, 2009).

ESAME DELLE URINE
È fondamentale che a tutti i pazienti con FLUTD sia fatto un esame delle urine comprendente esame chimico-fisico, esame del sedimento, esame colturale ed antibiogramma. Tali esami devono essere fatti prima di iniziare qualsiasi terapia altrimenti il risultato potrebbe essere falsato. Il peso specifico deve essere valutato tramite rifrattometro e i leucociti interpretati alla luce del sedimento in quanto nel gatto il dipstick dà frequentemente falsi positivi. I gatti affetti da FLUTD hanno spesso urine molto concentrate con pH acido; il pH può diventare alcalino in risposta alla dieta o in corso di infezioni da batteri ureasi- produttori (Staphilococcus e Proteus); non bisogna dimenticare, tuttavia, che il pH può venire falsamente aumentato dalla conservazione prolungata e dalla contaminazione con detergenti contenenti sali quaternari di ammonio. Spesso si riscontra ematuria. E' possibile il riscontro di proteinuria, che solitamente è secondaria all'infiammazione della parete vescicale (Gunn–Moore, 2007; Wamsley e Alleman, 2007). In corso di FIC solitamente il numero di leucociti è limitato mentre sono frequenti l'ematuria e la proteinuria (Hostutler e al., 2005).

Il sedimento urinario va esaminato per cercare cristalli, eritrociti, leucociti e cilindri; bisogna però ricordare che alcuni tipi di cristalli (struvite e ossalato di calcio diidrato) sono riscontrabili anche nelle urine di gatti sani; ad essi pertanto non va attribuita eccessiva importanza soprattutto se presenti in numero limitato e in assenza di calcoli e infezione secondaria. Non è raro il riscontro di gocce lipidiche di varie dimensioni (Gunn–Moore, 2007; Wamsley e Alleman, 2007).

In caso di flogosi, accanto ai caratteri tipici dell'infiammazione, possono comparire  alterazioni citologiche di tipo displastico a carico delle cellule di transizione che possono essere confuse con cellule neoplastiche e dare problemi interpretativi. In caso di sospetta neoplasia è preferibile prelevare le urine per minzione spontanea o per cateterismo, mentre la cistocentesi è sconsigliata per il rischio di impianto iatrogeno delle cellule tumorali lungo il tragitto dell'ago ed in corrispondenza della parete addominale (Marconato, 2005).

L'esame colturale andrebbe effettuato su un campione prelevato per cistocentesi, mantenuto refrigerato e spedito in modo da arrivare il più rapidamente possibile in laboratorio. Il patogeno più frequentemente isolato nelle urine di gatto è E. coli (Gunn–Moore, 2007; Wamsley e Alleman, 2007).

ESAMI EMATICI
A meno che non sia presente una patologia concomitante gli esami ematici sono solitamente nella norma. Tuttavia è importante valutarli in tutti i gatti con FLUTD, in particolare in quelli ostruiti, che potrebbero avere alterazioni metaboliche, e in quelli anziani, che potrebbero avere una patologia sistemica sottostante. Alcuni pazienti con ematuria grave e cronica possono sviluppare anemia da perdita (Gunn–Moore, 2007).

DIAGNOSTICA PER IMMAGINI

ECOGRAFIA ADDOMINALE
L'esame ecografico permette di vedere sedimento vescicale, calcoli anche di piccole dimensioni, ispessimenti, neoplasie, polipi e difetti della parete vescicale (Fig.6 a), tuttavia non permette di visualizzare l'uretra in tutta la sua lunghezza. In corso di FIC è possibile il riscontro di foci iperecogeni, coaguli, irregolarità o ispessimenti della parete vescicale (Gunn–Moore, 2007).

RADIOGRAFIE DIRETTE
Radiografie senza mezzo di contrasto, che comprendano anche l'uretra pelvica e peniena, possono essere sufficienti ad identificare la presenza di calcoli radiopachi (struvite e ossalati) di più di 3 mm di diametro; altri calcoli, come quelli da urati, sono, invece, radiotrasparenti (Hostutler e al., 2005).

RADIOGRAFIE CON MEZZO DI CONTRASTO
Le radiografie con mezzo di contrasto (citsografia, uretrografia e uretrocistografia) permettono di individuare calcoli radiotrasparenti, diverticoli vescicali, stenosi uretrali, difetti anatomici (Figg. 6b e c), neoplasie e polipi infiammatori. Solitamente vengono riservate ai pazienti che presentano sintomatologia ricorrente; in questi casi, generalmente, si consigliano una cistografia con doppio contrasto e l'uretrografia con contrasto positivo (Hostutler e al., 2005).

Nei gatti con FIC spesso sono nella norma ma, in alcuni casi, si possono evidenziare piccoli calcoli, ispessimenti della parete vescicale, in particolare dell'area apicale, irregolarità della mucosa, stenosi dell'uretra e, nei casi più gravi, filtrazione di mezzo di contrasto attraverso i piani della parete vescicale (Scrivani e al., 1997; Scrivani e al., 1998).

UROENDOSCOPIA
Comprende cistoscopia e uretroscopia. Anche questa metodica è riservata unicamente a pazienti con sintomatologia ricorrente o persistente nonostante un'adeguata terapia. Permette di visualizzare la mucosa di uretra e vescica, di valutare direttamente malformazioni anatomiche e masse e di prelevare dei campioni. In corso di FIC mi permette di riscontrare le caratteristiche glomerulazioni (aree focali di emorragia della sottomucosa), aumento della vascolarizzazione o ulcerazioni dell'urotelio. Nemmeno queste alterazioni sono però patognomoniche di FIC (Hostutler e al., 2005; Gunn–Moore, 2007).

ESAME CITOLOGICO ED ISTOLOGICO
Le neoplasie vescicali raramente esfoliano per cui il sedimento urinario raramente è diagnostico. Il metodo più semplice per prelevare cellule della parete vescicale consiste nell'eseguire una biopsia tramite catetere. Una volta svuotata la vescica, un catetere con fori laterali, raccordato ad una siringa contenente soluzione fisiologica, viene fatto avanzare fino alla sede di interesse. Il contenuto della siringa tranne 1 ml viene introdotto in vescica e, tirando lo stantuffo, si crea una pressione negativa, aspirando nelle aperture del catetere una piccola porzione della mucosa; mantenendo in trazione lo stantuffo il catetere viene spostato per un breve tratto cranialmente e caudalmente. A questo punto si rilascia gradualmente la pressione negativa e si ritira il catetere. Il campione bioptico viene, infine, rimosso dal catetere iniettando la rimanente quantità di soluzione isotonica e raccogliendola in una provetta (Osborne e Lulich, 1999). In alternativa si può fare un prelievo bioptico in corso di cistoscopia (Marconato, 2005).

In corso di FIC ci sono delle alterazioni tipiche, anche se non patognomoniche, quali edema, emorragie e dilatazione di vasi ematici a livello di sottomucosa; in alcuni casi si ha un aumento della concentrazione delle cellule mastocitarie (Buffington e al., 1997). Mediante microscopia elettronica si sono evidenziate aree prive di urotelio e alterazione delle gap junction (Lavelle e al., 2000).

ANALISI QUANTITATIVA DEI CALCOLI URINARI
L'accurata identificazione del tipo o dei tipi di minerali presenti negli uroliti è l'elemento centrale per l'applicazione di un corretto regime terapeutico e preventivo; pertanto, qualora vengano espulsi o rimossi calcoli urinari, questi devono essere inviati in laboratorio per un'analisi quantitativa della loro composizione. Questa prevede l'identificazione e l'analisi di tutti gli strati che compongono il calcolo; la porzione più importante, tuttavia, è quella centrale (detta nido) perché il trattamento si basa essenzialmente sulla sua composizione (Moore, 2007).

Ci sono diverse tecniche disponibili per l'analisi quantitativa: la cristallografia ottica consente l'identificazione e quantificazione della maggior parte dei comuni costituenti, tuttavia se sono presenti minerali insoliti o metaboliti farmacologici o è presente un nido molto piccolo altre tecniche sono migliori. La microscopia elettronica permette l'analisi di campioni molto ridotti e fornisce la composizione elementare per ogni materiale in esame, tuttavia è più efficace quando si analizzano materiali inorganici come minerali, mentre è meno efficace per materiali organici come xantina e acido urico e non distingue composti simili come brushite e apatite; in questo caso è necessaria la spettroscopia a infrarossi, questa tecnica, oltre a identificare un'ampia gamma di materiali organici tra cui numerosi componenti comunemente osservati nei calcoli urinari, è insostituibile per distinguere vari tipi di urato, per distinguere l'ossalato di calcio diidrato dal monoidrato e i vari tipi di fosfato come brushite, apatite e fosfato tricalcico. Questa tecnica permette di analizzare quantità microscopiche di materiale, nidi molto piccoli, singoli cristalli e calcoli molto insoliti (Moore, 2007).

L'analisi qualitativa fatta mediante kit commerciali che si affidano a test chimici rapidi ha un'attendibilità piuttosto scarsa dando sia falsi negativi che positivi (Moore, 2007).

VISITA NEUROLOGICA
In alcuni casi una visita neurologica può permettere di diagnosticare alcuni danni neurologici che possono essere causa di inadeguato svuotamento urinario; a tale scopo parte integrante dell'esame neurologico sono la valutazione del grado di distensione vescicale, la facilità o meno con cui la vescica viene svuotata manualmente e l'osservazione del comportamento di minzione (qualità del getto urinario, brusca interruzione dello stesso, volontarietà dell'atto).

Nelle patologie da motoneurone inferiore si ha vario grado di atonia del detrusore e iporiflessia dello sfintere uretrale esterno (EUS); la vescica pertanto è distesa ma si svuota con facilità e solitamente si ha incontinenza da sovradistensione quando è piena. Il tono dello sfintere uretrale interno (IUS) in genere è conservato, essendo questo innervato dal nervo ipogastrico. Frequentemente si evidenziano anche riflesso perineale diminuito o assente, ano atonico e paresi o paralisi della coda.

Nei pazienti affetti da patologie da motoneurone superiore, invece, solitamente la vescica è dura e difficile se non impossibile da svuotare manualmente. Spesso la visita neurologica permette di identificare anche paresi o paralisi del treno posteriore e atassia.

La disautonomia provoca atonia vescicale e ariflessia dello sfintere uretrale, con incontinenza da sovradistensione vescicale; si possono avere, inoltre, altri segni di disfunzione del sistema nervoso autonomo quali pupille dilatate e non responsive, xerostomia, prolasso della nittitante, tono dello sfintere anale assente, rigurgito e/o vomito.

In caso di atonia miogenica del detrusore la contrazione del detrusore è diminuita o assente e la vescica si presenta quindi distesa e flaccida, anche in seguito a tentativi di minzione, che solitamente sono parziali o deboli. Il riflesso perineale rimane inalterato.

La diagnosi di dissinegia riflessa è più complessa in  quanto con la valutazione neurologica e clinica richiederebbe uno studio urodinamico ed elettromiografico; tuttavia questo non viene effettuato comunemente nella pratica veterinaria. La diagnosi pertanto viene fatta dopo aver escluso un’ostruzione meccanica, in base a segnalamento, visita clinica e caratteristiche della minzione. I pazienti affetti da questa patologia comunemente iniziano ad urinare ma terminano prima di aver svuotato la vescica e ripetono questo atto più volte prima di arrendersi (Bartages e Kruger, 2011).

TERAPIA
DISOSTRUZIONE DEL PAZIENTE OSTRUITO

Stabilizzazione del paziente
In caso di ostruzione uretrale, qualsiasi sia la causa, è fondamentale intervenire prontamente per stabilizzare e disostruire il paziente perché le alterazioni metaboliche e renali che ne derivano possono essere rapidamente fatali. È probabile che gatti ostruiti da più di 48 ore siano in condizioni critiche e necessitino di terapia intensiva. Prima di sedare il paziente per la disostruzione è fondamentale indagare e correggere eventuali alterazioni metaboliche, quali ipotermia, iperazotemia, acidosi metabolica, iperkaliemia e ipocalcemia (Tabella 1) (Walker, 2009).

	INDICAZIONI PER IL TRATTAMENTO	TERAPIA
IPOTERMIA	Temperatura inferiore a 37°C o scompenso cardiaco	Tappetino riscaldato Lampada a raggi infrarossi Infusione di fisiologica riscaldata
IPOVOLEMIA	Iperazotemia o collasso cardiocircolatorio	Ripristinare i deficit in 2-12 ore con soluzione elettrolitica bilanciata Bolo iniziale di fluidi (10-30 ml/kg) se necessario correggere rapidamente l'ipovolemia
IPERAZOTEMIA	Creatinina > 2 mg/dl	Ripristinare i deficit di fluidi mediante soluzione elettrolitica bilanciata Cistocentesi decompressiva per promuovere la filtrazione renale
ACIDOSI METABOLICA	pH ematico < 7,2	Somministrare fluidi per correggere l'ipovolemia (sufficiente nei casi più lievi) Somministrare da ⅓ a ½ della dose di NaHCO3 = [0,3 x PV(kg) x base deficit] nell'arco di 15 min. Evitare somministrazione troppo rapida di bicarbonati che possono esacerbare l'ipocalcemia Cistocentesi decompressiva per promuovere la filtrazione renale
IPERKALIEMIA	Debolezza o shock dovuti a depressione cardiocircolatoria	Per promuovere l'escrezione di K (sufficiente nei casi più lievi): cistocentesi decompressiva somministrazione di fluidi Per promuovere la translocazione intracellulare di K: correggere l'acidosi metabolica con sodio bicarbonato mmol = 1/3 [0.3 x PV(kg) x base deficit] somministrare 0.1 U/kg di insulina regolare EV + 1 g di glucosio ogni U di insulina Per antagonizzare gli effetti cardiotossici dell'iperkaliemia grave: gluconato di calcio: 50-100 mg/kg in infusione endovenosa lenta (in 2-5 min)
IPOCALCEMIA	Tetania ipocalcemica o scompenso cardiaco iperkaliemico	Gluconato di calcio: 50-100 mg/kg in infusione endovenosa lenta (in 2-5 min) sotto monitoraggio cardiaco continu

Tabella 1. Correzione delle alterazioni metaboliche secondarie a ostruzione uretrale (modificato da: Lulich e Osborne_¹, 2001)

Disostruzione
A meno che il gatto non sia fortemente depresso, solitamente si rendono necessarie una sedazione o un'anestesia, associate a terapia analgesica. Per la sedazione si può utilizzare un'associazione di ketamina (2-4 mg/kg EV) e midazolam (0,1-0,2 mg/kg EV) o diazepam (0,2-0,3 mg/kg EV). Nei gatti con adeguata pressione arteriosa si può aggiungere acepromazina (0,05 mg/kg EV) che riduce lo stato d'ansia e aiuta a risolvere lo spasmo uretrale (Lulich e Osborne_¹, 2010). In alcuni casi la sedazione non è sufficiente e si rende necessaria un'anestesia generale: induzione mediante propofol, intubazione e mantenimento mediante anestetici inalatori (Walker, 2009).   

La scelta della tecnica per rimuovere l’ostruzione uretrale dipende dalla causa dell'ostruzione e dalla gravità del quadro clinico.    

Massaggio uretrale. I tappi uretrali o i calcoli di piccole dimensioni spesso si alloggiano in prossimità dello sfintere uretrale esterno; in questo caso si può tentare di espellerli estroflettendo il pene e massaggiandolo delicatamente; in alcuni casi questo è sufficiente a risolvere l'ostruzione (Walker, 2009).

Cateterizzazione uretrale e idropulsione retrograda. Nella maggior parte dei casi, tuttavia, si rende necessaria la cateterizzazione uretrale con idropulsione retrograda. Prima di tentare la cateterizzazione mediante appositi cateteri, si può tentare un carotaggio del materiale presente del lume uretrale mediante catetere venoso, questo è particolarmente utile in presenza di tappi uretrali in quanto li rende meno compatti favorendo la successiva cateterizzazione (Video1).

Per eseguire la cateterizzazione si estende caudalmente e dorsalmente il pene in modo che sia parallelo alla colonna vertebrale per eliminare la flessura dell'uretra distale e prevenire traumatismi; si fa avanzare delicatamente il catetere, lubrificato con gel anestetico sterile, fino alla sede dell'ostruzione. Mediante una piccola siringa da 5-10 ml collegata al catetere mediante un tubo di estensione per fluidoterapia e contenente fisiologica sterile riscaldata (Fig. 7), si esegue un flushing occludendo con le dita l'uretra attorno al catetere per prevenire il reflusso del liquido dall'orifizio uretrale esterno: questo fa sì che l'uretra si dilati, favorendo l'avanzamento dei calcoli o del tappo uretrale fino alla vescica; per minimizzare traumatismi allo sbocco uretrale ci si può aiutare con una garza umida (Lulich e Osborne_¹, 2010).

Se il catetere fatica ad avanzare è sconsigliato forzarlo in quanto si rischierebbe di traumatizzare la parete uretrale; in questo caso è preferibile retrarre leggermente il catetere e ripetere il lavaggio. Se si riesce a raggiungere la vescica è consigliabile prelevare un campione di urine per esame completo ed urocoltura; a questo punto bisogna svuotare la vescica e fare diversi lavaggi vescicali con fisiologica riscaldata sterile fino a che il liquido che ne esce non è limpido (Gunn–Moore, 2007; Walker, 2009).

Se la vescica è molto distesa l'urina esercita una notevole pressione sulla porzione terminale dell'uretra, rendendo più difficile la cateterizzazione; in questo caso prima di tentare la disostruzione, può essere utile una decompressione immediata mediante cistocentesi. Mediante un ago da 23 o 22 G, collegato ad una siringa tramite un tubo di estensione con raccordo a tre vie (Fig. 8), viene tolta la maggior quantità di urina possibile. È possibile un piccolo gocciolamento di urina in addome ma il rischio è notevolmente ridotto se la vescica viene svuotata completamente; la fuoriuscita di urina è maggiormente problematica in presenza di infezione; un'altra possibile complicazione è la rottura della parete vescicale; questa, però, solitamente si verifica solo quando la parete stessa è particolarmente compromessa (Hostutler e al., 2005; Walker, 2009).

In alcuni casi è necessario lasciare il catetere in situ, solitamente per 24-72 ore (Walker 2009); in questo caso è preferibile utilizzare solo cateteri morbidi e poco irritanti, quali quelli in silicone o teflon o tubi per l’alimentazione naso gastrica (vedi Video 1), che possono essere fissati alla coda  (Fig. 9), mentre i cateteri in polipropilene (i classici tom-cat), se lasciati in contatto con la mucosa uretrale, possono causare irritazione (Bartages e Kruger, 2011).

Il catetere può essere collegato ad un sistema di raccolta chiuso per evitare l'instaurarsi di infezioni ascendenti. In alternativa può essere chiuso mediante un tappo perforabile e svuotato frequentemente durante la giornata. Alla maggior parte dei gatti deve essere messo un collare di Elisabetta per evitare che si tolgano il catetere. Non si consiglia di iniziare una terapia antibiotica preventiva fino a che il catetere è in situper evitare lo sviluppo di infezioni multiresistenti; una volta rimosso il catetere è consigliata una terapia antibiotica, preferibilmente scegliendo l'antibiotico in base al risultato di un esame colturale eseguito sulle urine e/o sulla punta del catetere; penicilline (amossicillina, ampicillina, amossicillina + acido clavulanico) e cefalosporine (cefalessina) sono una scelta ragionevole in caso si decida di fare una terapia empirica (Walker, 2009).

È tuttavia sconsigliabile lasciare un catetere permanente se non è strettamente necessario; la decisione si basa su vari fattori, quali durata dell'ostruzione, difficoltà nella rimozione dell'ostruzione, diametro del getto urinario successivamente alla rimozione dell'ostruzione, tono vescicale, valori di azotemia (Lulich e Osborne_¹, 2010).

Espulsione anterograda mediante compressione vescicale. Qualora non si voglia o non si possa cateterizzare il paziente si può tentare l'espulsione anterograda mediante compressione vescicale; questa tecnica sicuramente riduce i costi e evita traumatismi da catetere, tuttavia non sempre è efficace; una pressione eccessiva, inoltre, può causare trauma, rottura della parete vescicale e reflusso di urine potenzialmente infette attraverso gli ureteri. Questa tecnica viene eseguita esercitando una pressione manuale decisa ma non eccessiva sulla parete vescicale, dopo aver massaggiato l'uretra e, se necessario, sedato il paziente (Cooper e al., 2008).

Espulsione anterograda tramite rilassamento farmacologico dell'uretra. Un'altra tecnica  sperimentata con un certo successo prevede il rilassamento farmacologico dell'uretra mediante somministrazione di acepromazina (0,25 mg IM o 2,5 mg PO /gatto) e buprenorfina (0,075 mg /gatto) tre volte al giorno. Se il gatto non inizia ad urinare entro 24 ore si può aggiungere medetomidina (0,1 mg IM/ gatto); lasciare il paziente in una stanza buia e tranquilla può minimizzare lo stress.  Con questa metodica i gatti solitamente riprendono ad urinare entro 3 giorni. Nel frattempo la vescica va svuotata frequentemente (ad esempio con cistocentesi decompressive, solitamente 3 volte al giorno) e mantenuta di piccole dimensioni. Anche con questa tecnica, tuttavia, c'è il rischio di trauma e rottura della parete vescicale; inoltre non sempre è efficace (Cooper e al., 2008; Lulich e Osborne_¹, 2010).

Diuresi postostruttiva
Se l’ostruzione permane per più giorni e in caso di grave iperazotemia, a seguito della disostruzione può presentarsi una diuresi post-ostruttiva che, solitamente, è proporzionale al grado di iperazotemia. È quindi importante misurare la produzione urinaria per evitare di sottostimare la quantità di fluidi da somministrare. Un cristalloide bilanciato come il Ringer lattato può essere sufficiente per stabilizzare il paziente; la diuresi, tuttavia, può provocare ipokaliemia, in questo caso sarà necessario integrare i fluidi con KCl (Tabella 2), ricordando che la supplementazione di potassio non deve eccedere gli 0,5 mEq/kg/h. Una volta risolte l'iperazotemia e la diuresi postostruttiva, i fluidi vanno gradualmente sospesi; l'azotemia solitamente si risolve entro 24 ore. Ematocrito, solidi totali (TS), urea, creatinina e potassio devono essere monitorati giornalmente per le prime 48-72 ore. Dopo la rimozione del catetere il paziente deve restare ricoverato fino a che non mostra un buon getto di urina. Se dopo la rimozione del catetere il paziente non urina va sedato e rivalutato: se il catetere passa agevolmente va sospettato uno spasmo uretrale (Hostutler e al., 2005; Walker, 2009). Nella maggior parte dei casi, la cateterizzazione seguita dalla terapia medica mirata è sufficiente a risolvere l'ostruzione, ma qualora non lo fosse si rende necessaria la risoluzione chirurgica, mediante cistostomia con sonda o uretrostomia (Gunn–Moore, 2007).

CONCENTRAZIONE SIERICA DI K (mEq/l)	mEq/l da aggiungere a 1 lt di fluidi	Velocità di infusione massima (ml/kg/h)
< 2,0	80	6
2,1-2,5	60	8
2,6-3,0	40	12
3,1-3,5	28	18
3,6-5,0	20	25

Tabella 2. Linee guida per la supplementazione endovenosa di potassio in cane e gatto (DiBartola e de Morais, 2006).

Cistostomia con sonda
Si tratta di una tecnica che prevede l'inserimento di una sonda direttamente nel lume vescicale mediante un'incisione lungo la superficie ventrale o ventrolaterale dell'addome, verso l'apice vescicale; questo permette la diversione urinaria in tutti quei pazienti con ostruzione o disfunzioni che non permettono lo svuotamento della vescica; la sonda può essere lasciata il tempo necessario a stabilizzare il paziente, anche in vista di una eventuale chirurgia più invasiva. A tale scopo si possono utilizzare un catetere di Foley o una sonda gastrica modificata. La sonda viene quindi fissata alla parete corporea e connessa ad un sistema di drenaggio a circuito chiuso; in alternativa può venire chiusa e svuotata almeno 3-4 volte al giorno (Beck e al., 2007). Il sistema può essere lasciato scoperto o bendato e si può utilizzare un collare di Elisabetta per evitare il danneggiamento del catetere. In uno studio retrospettivo (Beck e al., 2007) si sono registrate complicazioni in circa la metà dei pazienti; tra queste le più comuni sono la rimozione involontaria della sonda, infiammazione, irritazione o gemizio di urina attorno all'ingresso della sonda; altre possibili complicazioni sono ematuria, ostruzione della sonda, rottura della stessa durante la rimozione, formazione di fistole in seguito alla rimozione. Sono frequenti infezioni persistenti o ricorrenti delle vie urinarie, probabilmente legate al residuo di urine in vescica o alla formazione di un biofilm sulla superficie del lume della sonda. L'utilizzo di antibiotici a scopo preventivo, tuttavia, non è consigliato perché non previene queste infezioni ed aumenta il rischio di antibioticoresistenza. Le  complicazioni sono più frequenti se la sonda viene lasciata in sede un lasso di tempo prolungato (> 7 giorni) (Beck e al., 2007).

Una menzione a parte merita la diversione urinaria mediante Cystofix® o Easy Cyst®, set composti da un ago-guida che consente l'ingresso in vescica, un introduttore peel-away e una sonda con estremità a pig tail. Il vantaggio di questa tecnica è che non richiede approccio chirurgico, la sonda viene infatti inserita attraverso la parete addominale direttamente in vescica con l'ausilio dell'ago-guida (Figg. 10 a e b).

Questo dispositivo viene utilizzato da diversi anni in medicina umana per la diversione urinaria sovrapubica, come alternativa alla cateterizzazione transuretrale (Müller e Sulmoni, 1992). Sebbene non vi siano al momento pubblicazioni in merito questa tecnica è stata utilizzata anche per la diversione urinaria del gatto (Video 2).

 

Uretrostomia
L'uretrostomia perineale è una procedura chirurgica utilizzata nei gatti maschi per creare un'apertura permanente tra l'uretra pelvica e la cute della regione perineale. In caso di emergenza, di danno irreparabile all'uretra membranosa o di stenosi dell'uretra che rendano impossibile l'uretrostomia perineale è possibile effettuare un'uretrostomia antepubica, ovvero uno stoma uretrale nella regione ventrale della parete addominale (Hosgood, 2007). E' stata descritta anche una modifica della procedura che crea uno stoma transpelvico (Bernarde e Viguier, 2004).

L'uretrostomia non è da considerarsi una procedura di emergenza: nel caso non sia possibile alleviare l'ostruzione è indicata piuttosto una cistostomia con sonda; una volta stabilizzato il paziente, si possono effettuare ulteriori tentativi per alleviare l'ostruzione (Hosgood, 2007). L'uretrostomia deve essere riservata a quei pazienti con ostruzioni ricorrenti o a quelli che non si riescono a disostruire con le tecniche conservative, a quelli che hanno stritture, traumi uretrali irreversibili o neoplasie. Prima di attuare questa procedura è inoltre importante che il proprietario sia messo al corrente delle possibili complicazioni postoperatorie; tra queste le più frequenti sono cistiti o infezioni ascendenti delle vie urinarie e stritture uretrali; sono riportate anche emorragia del tessuto erettile, deiscenza della ferita, incontinenza urinaria e fecale, ernia perineale e fistola rettouretrale (Smith, 2002).

Trattamento dello spasmo uretrale
Spesso, indipendentemente dalla causa specifica della FLUTD, si ha anche spasmo uretrale che può essere scatenato da dolore o infiammazione locale e può interessare sia la muscolatura liscia che quella striata dell'uretra.

In alcuni casi lo spasmo è semplicemente dovuto ad infiammazione locale e pertanto può essere utile l'utilizzo di FANS, quali meloxicam (0,1 mg/kg PO il primo giorno e quindi 0,05 mg/kg/die per i successivi); alcuni Autori (Forrester e Roudebush, 2007) per contrastare dolore e infiammazione nella fase acuta della FIC consigliano di mantenere il meloxicam ad un dosaggio di 0,1 mg/kg/SID. Per alleviare il dolore può essere necessario associare una terapia analgesica, a tale scopo si possono utilizzare buprenorfina ad un dosaggio di 5-20 µg/kg ogni 8-12 ore o butorfanolo (0,2-0,4 mg/kg ogni 6-8 ore).

Nei casi in cui ciò non risulti sufficiente, può essere indicato l'utilizzo di miorilassanti. Tra i farmaci che agiscono sulla muscolatura liscia vanno ricordati prazosina (0.,5-1 mg/gatto PO ogni 8-12 ore), fenossibenzamina (0,5-1 mg/kg PO ogni 12 ore), acepromazina (0,05-0,2 mg/kg IV, IM, SC o 1-3 mg/kg PO); il principio attivo utilizzato per la muscolatura striata é il dantrolene (0,5-2 mg/kg PO ogni 12 ore (Gunn–Moore, 2007).

E' stato pubblicato un limitato numero di studi sull'impiego di questi farmaci nel trattamento dello spasmo uretrale del gatto; va ricordato che tutti i farmaci miorilassanti che agiscono sulla muscolatura liscia possono causare ipotensione e che il dantrolene può causare tossicità epatica (Gunn–Moore, 2007).

TRATTAMENTO SPECIFICO DELLA CAUSA

È importante ricordare che molto raramente la FLUTD è di origine batterica, pertanto non ci sono le indicazioni per impostare una terapia antibiotica empirica, senza prima averne confermato la necessità mediante esame colturale delle urine.

TRATTAMENTO DELLA FIC
La FIC tende a risolversi spontaneamente nell'arco di 5-10 giorni anche in assenza di terapia; nonostante questo è importante impostare un trattamento tempestivo in quanto è una patologia molto dolorosa e stressante per il paziente; questa patologia, inoltre, ha elevata tendenza a recidivare e può esitare in forme batteriche o ostruttive secondariamente a infiammazione vescicoureterale persistente e spasmi cronici della muscolatura uretrale; può esitare anche in diverticoli vescicali o uretrali (Zatelli, 2006).

La terapia della FIC si basa essenzialmente su strategie atte a ridurre lo stress, in quanto è stato dimostrato che questo approccio è il più efficace nel ridurre la gravità della sintomatologia (Buffington e al., 2006). Il ruolo di un comportamentalista è fondamentale nel valutare e trattare fattori comportamentali e ambientali.

MEMO
Il MEMO (Multimodal Environmental Modification) comprende tutta una serie di cambiamenti da apportare all'ambiente in cui vive il gatto nel tentativo di ridurre la gravità della FIC riducendo le probabilità di attivazione del sistema di risposta allo stress (Buffington e al., 2006). Questi cambiamenti includono l'educazione del proprietario, la dieta, l'ambiente inanimato in cui il gatto vive e le sue interazioni con altri gatti, animali o esseri umani. La Indoor Cat Initiative considera la quantità e la qualità delle interazioni proprietario-gatto, l'utilizzo di risorse adeguate, secondo la regola del 1 + 1 (ovvero una per ogni gatto e una addizionale) applicata alla cassetta per le deiezioni e alla ciotola per il cibo e per l'acqua, la collocazione e la pulizia della cassetta per le deiezioni, la disposizione delle ciotole (i gatti devono poter mangiare in luoghi tranquilli, poco rumorosi, al riparo da altri animali), misure per ridurre i conflitti tra gatti (piani rialzati, zone per nascondersi, isolarsi e riposare indisturbati, evitare competizione per le risorse, se si introduce un nuovo gatto il contatto deve essere graduale), i comportamenti predatori e il gioco; se possibile il gatto deve avere la possibilità di uscire (Westroppe  Buffington, 2004). Queste misure aiutano a ridurre lo stress; alcuni proprietari, inoltre, riescono ad individuare eventi stressanti per il loro gatto o, addirittura un particolare evento che ha scatenato un episodio di LUTD, in questo caso, se possibile, è opportuno evitare situazioni analoghe.

Aumento dell'assunzione idrica
Un aumento dell'assunzione idrica promuove l'aumento del volume urinario con diluizione delle urine e diminuzione della concentrazione delle tossine, delle sostanze irritanti e dei mediatori della flogosi. Per ottenere ciò può bastare l'assunzione di cibi umidi, o, se il gatto non li gradisce, l'aggiunta di acqua ai cibi secchi; se il gatto preferisce l'acqua corrente si possono utilizzare fontanelle; possono aiutare anche l'aggiunta di aromatizzanti o l'utilizzo di più ciotole per l'acqua da distribuire in diversi punti della casa. Alcune diete, mediante l'aggiunta di quantità controllate di NaCl, promuovono l'assunzione idrica. L’assenza di studi sugli effetti di tale supplementazione in gatti ipertesi o nefropatici ne sconsiglia l'utilizzo in tali pazienti (Forrester e Roudebush, 2007).

Feromoni
E' disponibile in commercio un analogo sintetico del feromone facciale felino, sviluppato per ridurre i comportamenti legati all'ansia del gatto; è disponibile in spray o come diffusore per ambienti; in uno studio condotto in gatti affetti da FIC (Gunn-Moore e Cameron, 2004) non ha fornito evidenza di efficacia sufficiente a consigliarne l'utilizzo routinario in corso di questa patologia ma si è dimostrato efficace nel ridurre l'ansia dei gatti di fronte a situazioni non familiari e pertanto viene considerato come ausilio nella terapia della FIC (Westroppe  Buffington, 2004). Tuttavia una recente revisione sistematica della letteratura sull'argomento ha concluso che l'evidenza scentifica dell'efficacia di tale farmaco è ancora scarsa (Frank e al., 2010).

GAG
Come detto in precedenza i GAG rivestono la parete vescicale proteggendola da sostanze irritanti presenti nelle urine e inibendo l'adesione batterica. Tale rivestimento è alterato in corso di FIC. Sono stati utilizzati con qualche beneficio in medicina umana. In medicina veterinaria nell'unico studio sul loro impiego nella FIC non si sono dimostrati particolarmente efficaci (Gunn-Moore e Shenoy, 2004), tuttavia possono essere considerati come ausilio terapeutico in aggiunta ad altri farmaci.

Terapia farmacologica
Nei casi refrattari alle terapie precedentemente esposte può essere necessario un ausilio farmacologico. La terapia a lungo termine è riservata ai casi più gravi, con sintomi persistenti o recidive multiple. In caso di sintomatologia acuta l'utilizzo di un breve ciclo di analgesici, come antinfiammatori non steroidei, butorfanolo, buprenorfina, fentanyl può dare un certo beneficio, anche se mancano evidenze scientifiche che ne supportino l'utilizzo routinario in caso di FIC (Hostutler,  2005).

L'amitriptilina, un antidepressivo triciclico, sembra avere una certa efficacia nel trattamento delle forme croniche di FIC (Chew e al., 1998), dovuta anche ad un effetto analgesico (Hostutler,  2005), tuttavia non si è dimostrata efficace come terapia a breve termine (Kruger e al., 2003). Il dosaggio iniziale di 5 mg al giorno è efficace nella maggior parte dei gatti, in caso contrario può essere gradualmente aumentato fino a un massimo di 12.5 mg; se non si vedono risultati nell'arco di 4 mesi il farmaco deve essere gradualmente ridotto fino alla sospensione (Hostutler,  2005).

Altri farmaci utilizzati in corso di FIC sono clomipramina, fluoxetina e buspirone. Il diazepam non è consigliato alla luce dei potenziali effetti epatotossici (Center e al., 1996). I glucocorticoidi non si sono dimostrati efficaci nel ridurre i segni clinici o accelerare la guarigione nei gatti con FIC (Hostutler,  2005).

TRATTAMENTO DEGLI UROLITI
E’ possibile intraprendere un trattamento medico atto alla dissoluzione dei calcoli di struvite e urati. Non esiste possibilità di dissoluzione degli uroliti di ossalati di calcio. E' fondamentale ricordare che la presenza di cristalli non danneggia direttamente la parete uretrale e/o vescicale, pertanto la presenza di cristalluria, di per sé, non rende necessaria una terapia dietetica.

Struvite
Sono ormai note le diete formulate per la dissoluzione di questo tipo di calcoli le quali sono acidificanti, povere di magnesio e supplementate con sale; l'obiettivo è quello di ottenere urine con PS inferiori a 1030 e pH inferiore a 6,3 (Hostutler,  2005). Le diete umide sono da preferire a quelle secche perché associate ad una risoluzione più rapida dei calcoli (Lulich e Osborne, 2010). E' inoltre fondamentale l'aumento del consumo di acqua per diluire i minerali calcologeni a livello urinario (Hostutler,  2005). In presenza di una concomitante infezione batterica è necessario impostare una terapia antibiotica basata sul risultato dell'urocoltura e continuata per almeno due settimane dalla completa dissoluzione dei calcoli, in corso di terapia, infatti, i batteri restano vitali all'interno della matrice dell'urolita (Hostutler,  2005; Lulich e Osborne, 2010). Per valutare l'efficacia della terapia dietetica e la compliance del proprietario è opportuno rivalutare il paziente mediante radiografie ed esame delle urine ogni 2 o 3 settimane: la terapia è considerata efficace se non si trovano cristalli di struvite nelle urine e vi sono evidenze radiologiche della diminuzione della dimensione degli uroliti(Lulich e Osborne, 2010). La maggior parte dei calcoli sterili di struvite si dissolve in un tempo variabile da 2 a 4 settimane mentre quelli infetti solitamente richiedono un tempo maggiore. Gli uretroliti rispondono in minor misura alla dissoluzione dietetica in quanto non sono costantemente circondati da urina “medicata” quindi, anche se non sono ostruenti, vanno periodicamente monitorati e spinti in vescica (Lulich e Osborne, 2010).

La dieta deve essere somministrata anche nelle 4 settimane successive alla mancata evidenza radiologica di uroliti; quindi si passa gradualmente ad una dieta di mantenimento per la prevenzione delle recidive, che riduca la supersaturazione relativa (RSS) di minerali e la precipitazione di cristalli di struvite (Forrester e Roudebush, 2007). Questa dieta andrà continuata almeno fino al settimo anno di vita del paziente, età in cui il rischio di recidive diventa inferiore; va ricordato che una terapia acidificante attuata allo scopo di prevenire la formazione di calcoli di struvite può indurre alla formazione di calcoli di ossalato di calcio. È fondamentale, inoltre, diagnosticare e trattare prontamente ogni infezione urinaria per prevenire la formazione di calcoli di struvite infezione-indotti (Lulich e Osborne, 2010).

Sono candidati alla chirurgia solo i pazienti con ostruzione uretrale persistente o ricorrente e quelli che al monitoraggio, nonostante la terapia medica, risultano avere calcoli di dimensioni stabili, o addirittura in aumento. Si ricorre alla chirurgia anche in caso di ridotta compliancedel proprietario o in caso il paziente manifesti dolore persistente nonostante un'opportuna analgesia (Lulich e Osborne, 2010).

Ossalati di calcio
Come detto precedentemente questo tipo di calcoli non può venire dissolto. Qualora i calcoli misurino fino a 5 mm per la femmina e 1-2 mm nel maschio può essere tentata l'uroidropulsione minzionale. Tramite catetere uretrale la vescica viene moderatamente distesa mediante soluzione fisiologica sterile (in linea di massima per distendere una vescica vuota sono necessari 4-6 ml/kg di fluidi); dopo aver rimosso il catetere si contiene il paziente in modo che la colonna vertebrale sia in posizione verticale, quindi si agita la vescica in modo da favorire lo spostamento per gravità dei calcoli verso il collo della vescica e si induce la minzione mediante pressione digitale costante sulla parete vescicale, provocando la fuoriuscita delle urine e degli uroliti e raccogliendo tutto in un contenitore. Se il numero degli uroliti raccolti è inferiore a quello osservato nelle radiografie si può ripetere la procedura (Osborne e al., 1999). In alcuni casi questa procedura può essere fatta in assenza di anestesia ma, anche quando necessaria, è comunque più breve rispetto a quella richiesta per una cistotomia; inoltre, non essendo necessario eseguire incisioni, i tempi di recupero sono molto inferiori (Osborne e al., 1999). Prima di interrompere questa procedura è consigliabile eseguire una cistografia a doppio contrasto per assicurarsi di aver rimosso tutti gli uroliti (Osborne e al., 1999).

Con questa tecnica bisogna fare molta attenzione a non sottostimare le dimensioni dei calcoli, in quanto, soprattutto nei maschi, questo potrebbe provocare ostruzione uretrale. Non va inoltre eseguita in tutti quei casi in cui la compressione vescicale potrebbe provocare stravaso di urina in peritoneo, come ad esempio nel periodo di guarigione da una chirurgia vescicale. Bisogna, infine, escludere un'infezione batterica per evitare che la compressione vescicale provochi reflusso vescicoureterale di urine infette (Osborne e al., 1999). In caso questa tecnica non avesse successo è necessaria la rimozione chirurgica.

Dopo la rimozione chirurgica deve essere iniziata una dieta apposita per diminuire il rischio di recidiva, che diminuisca la sovrasaturazione degli ossalati di calcio, aumenti la concentrazione o l'attività dei loro inibitori e promuova la diluizione delle urine (Forrester e Roudebush, 2007). Si è visto, inoltre, che i gatti che ricevono diete con elevato contenuto di umidità hanno un rischio inferiore di formare questo tipo di calcoli pertanto si consiglia utilizzo di diete umide; è inoltre fondamentale incoraggiare l'assunzione idrica (Forrester e Roudebush, 2007). Per prevenire le recidive è, inoltre, necessario riconoscere e trattare un'eventuale ipercalcemia. Si è visto che la presenza di materiale di sutura è un fattore di rischio per la precipitazione di ossalati di calcio, per questo motivo bisogna evitare punti di sutura all'interno del lume vescicale (Lulich, 2010).

Si può considerare la supplementazione di citrato di potassio, un agente alcalinizzante, in tutti quei pazienti che, nonostante una dieta adeguata presentano frequentemente recidive; il dosaggio consigliato è di 50-75 mg/kg/BID (Forrester e Roudebush, 2007).

Si può, inoltre supplementare la vitamina B₆ (2-4 mg/24-48 h) in tutti i pazienti alimentati con dieta casalinga o dieta carente di tale vitamina (Lulich, 2010) in quanto questa vitamina può diminuire la formazione di ossalati (Forrester e Roudebush, 2007).

I diuretici tiazidici sono stati raccomandati in medicina umana per ridurre le recidive di calcoli di ossalato di calcio, alla luce della loro capacità di ridurre l'escrezione urinaria di calcio. Tuttavia sebbene l'idroclorotiazide somministrata a gatti sani ad un dosaggio di 1 mg/kg PO BID si sia dimostrata diminuire la sovrasaturazione relativa di ossalato di calcio, la riduzione dell'escrezione urinaria di calcio è risultata minima; sono inoltre controindicati nei pazienti ipercalcemici, in quanto promuovono la ritenzione di calcio. La loro efficacia nei gatti con calcoli di ossalati di calcio non è al momento stata valutata, se ne può comunque considerare la somministrazione in caso di recidive molto frequenti, nei pazienti non ipercalcemici, ad un dosaggio di 1-2 mg/kg PO /12 h (Lulich, 2010).

In medicina umana si è ipotizzato che terapie antibiotiche protratte riducano la presenza a livello intestinale di Oxalobacter, un batterio che degrada gli ossalati, riducendone l'assorbimento e quindi aumentandone l'escrezione urinaria; anche alla luce di ciò è da evitare l'utilizzo indiscriminato di antibiotici (Lulich, 2010).

Si consiglia di monitorare tutti i gatti per eventuali recidive attraverso un esame delle urine ogni 3 mesi e un esame radiografico o ecografico ogni 6 mesi (Forrester e Roudebush, 2007).

Urati
Per la dissoluzione o la prevenzione di recidive di questo tipo di calcoli è necessaria una dieta povera di purine in associazione ad una terapia con allopurinolo (inibitore dell'enzima xantina ossidasi, necessario alla produzione di acido urico) ad un dosaggio di 9 mg/kg/die (Hostutler,  2005).

TRATTAMENTO DEI TAPPI URETRALI
Il trattamento dei tappi uretrali è volto a ridurre la matrice proteica (vedi terapia della FIC), i cristalli (mediante passaggio ad un cibo umido, eventualmente specifico) e lo spasmo uretrale (vedi trattamento dello spasmo uretrale).

TRATTAMENTO DELLE CISTITI BATTERICHE
L'antibiotico andrebbe scelto in base al risultato dell'esame colturale e dell'antibiogramma, preferendo quelli che raggiungano una buona concentrazione a livello urinario. Il trattamento va continuato per 2-3 settimane o per 4-6 se si sospetta un coinvolgimento renale (Hostutler,  2005).

Penicilline (amossicillina, ampicillina, amossicillina e acido clavulanico) e cefalosporine (cefalessina) sono una scelta ragionevole in caso si decida di fare una terapia empirica; viene scoraggiato l'utilizzo di fluorochinolonici o cefalosporine di terza generazione a meno che non espressamente indicato dal risultato dell'antibiogramma (Walker, 2009).

In presenza di cistiti ricorrenti è opportuno ripetere l'urocoltura in corso di terapia (a 7-10 giorni dall'inizio della terapia) per controllare l'efficacia in vivo dell'antibiotico; se questa risulta negativa l'antibiotico va continuato per un totale di 4-6 settimane, a seconda della localizzazione e del tipo di infezione; questa durata va estesa a 6-8 in caso di coinvolgimento renale o prostatico. L'urocoltura va quindi ripetuta a 1 settimana e a 1 mese dalla sospensione della terapia. Se la cistite ricorrente è secondaria alla presenza di calcoli infetti, solitamente per avere risoluzione è necessaria l'asportazione del calcolo (Westropp e Adams, 2008).

TRATTAMENTO DELLE MALFORMAZIONI ANATOMICHE
Solitamente le malformazioni anatomiche richiedono la correzione chirurgica, l'unica eccezione è rappresentata dai diverticoli vescico-uracali microscopici; questi, come detto in precedenza, generalmente danno problemi solo quando, secondariamente a patologie acquisite di vescica o uretra, diventano macroscopiche. In questo caso solitamente regrediscono spontaneamente entro 2 o 3 settimane dalla risposta alla terapia per la patologia acquisita. In corso di anomalie uracali, quindi, è importante rivalutare il paziente in corso di terapia per evidenziare un'eventuale regressione; se l'anomalia non si risolve o se si hanno recidive è opportuna una diverticolectomia (Bartages e Kruger, 2011).

TRATTAMENTO DELLE ANOMALIE NEUROLOGICHE
In corso di patologia da motoneurone inferiore, in caso di atonia completa del detrusore e ariflessia dell’EUS la terapia solitamente non è efficace, a meno che la causa scatenante non sia reversibile. Quando la denervazione è parziale si può aumentare la contrazione del detrusore mediante farmaci parasimpaticomimetici, come il betanecolo (ad un dosaggio di 1,25 – 5 mg/gatto/SID PO); questo farmaco, tuttavia, è inefficace e controindicato in caso di danno completo del nervo pelvico, di ostruzione o resistenza elevata dell'uretra, in quanto può provocare rottura vescicale. I pazienti vanno essenzialmente gestiti a casa con svuotamento vescicale manuale almeno 3-4 volte al giorno e frequenti lavaggi della regione perineale per evitare dermatite da urina; vanno inoltre monitorati periodicamente e trattati per eventuali infezioni urinarie a cui sono predisposti.

In caso di disautonomia se la patologia coinvolge solo l’apparato urinario si possono avere buoni risultati attraverso l’utilizzo di un parasimpaticomimetico e dello svuotamento manuale della vescica. La terapia solitamente non è efficace in caso di coinvolgimento di altri apparati (come in caso di ileo o megaesofago).

In caso di atonia miogenica del detrusore nelle forme acute può bastare il mantenimento, per un periodo che può andare dalle 72 ore fino a circa 2 settimane, di un catetere permanente collegato ad un sistema chiuso di raccolta delle urine. Questo solitamente consente il ripristino delle tight junction e della funzionalità del detrusore. Agenti parasimpaticomimetici possono coadiuvare la contrattilità del detrusore ma non vanno somministrati prima di aver ristabilito una bassa resistenza uretrale (mediante cateterizzazione, rimozione di un eventuale ostruzione fisica o anatomica o utilizzo di agenti farmacologici). La prognosi dipende dalla reversibilità della causa scatenante, tuttavia la cronicità diminuisce le possibilità di recupero funzionale.

In caso di ostruzione funzionale servono farmaci per ridurre la resistenza di IUS e/o EUS (vedi terapia per lo spasmo uretrale). Può essere utile l’utilizzo di ansiolitici come acepromazina (ad un dosaggio di 0,02-0,05 mg/kg/SID o BID EV o 1,1-2,2 mg/kg/SID o BID PO) o alprazolam (0,125-0,25 mg/gatto/BID PO) per ridurre lo stress e di conseguenza lo stimolo simpatico; in alcuni casi può rendersi necessaria la cateterizzazione mentre si attende che questi farmaci facciano effetto. Per ridurre lo spasmo uretrale è opportuno utilizzare solo cateteri morbidi e poco irritanti; può essere opportuno utilizzare rilassanti uretrali sia durante che dopo il periodo di cateterizzazione oppure, se il paziente non è iperazotemico, la somministrazione unica di un FANS al momento della cateterizzazione.

In caso patologia da motoneurone superiore in fase acuta è necessaria una certa cautela nel tentativo di svuotamento manuale della vescica, sia perchépuò esitare in una rottura della stessa, sia perché ripetute compressioni manuali possono interferire con la guarigione del detrusore. Spesso in questa fase per svuotare la vescica bisogna ricorrere alla cateterizzazione o a farmaci per ridurre IUS ed EUS. Nel giro di qualche giorno o settimana è possibile il ripristino di una certa capacità di urinare grazie a un riflesso spinale locale che provoca uno svuotamento vescicale involontario quando viene raggiunta la capacità soglia, questo fenomeno prende il nome di vescica automatica o riflessa; in questa fase solitamente è possibile lo svuotamento manuale della vescica.

Il trattamento della dissinegia riflessa si basa sulla diminuzione della resistenza di IUS ed EUS e, se necessario, sul recupero della funzione del detrusore (Bartages e Kruger, 2011).

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