Filariosi cutanea (Dirofilaria repens)

Dirofilaria repens (dal latino dirus = cattivo,  filum = filo, repens = improvviso ) è  un nematode non bursato responsabile  della Filariosi cutanea nel cane (ed in altri canidi ospiti definitivo del parassita), una patologia trasmessa da ditteri ematofagi: le zanzare (sono oltre 70 i Culicidi, principalmente dei generi Aedes, Culex, Anopheles, riconosciuti come principali vettori biologici così come per  Dirofilaria immitis, anche per D. repens). I parassiti adulti presentano corpo filiforme di colore biancastro con striature cuticolari sia in senso trasversale che longitudinale,  l’estremità cefalica è nei due sessi arrotondata, l’apertura buccale è piccola, circolare, priva di labbra e con papille cefaliche; il maschio è lungo 5-7 cm, la femmina 6-17 cm (Figg. 1 e 2).

DIFFUSIONE E CICLO BIOLOGICO
La diffusione di D. repens è in continuo aumento in numerose aree del sud e centro Europa, dell'Africa e dell'Asia. L’America è, al momento, considerata indenne.

Il ciclo biologico di D. repens, come quello di D. immitis, consiste in 5 stadi di sviluppo che coinvolgono un ospite vertebrato (canidi domestici o selvatici) ed un artropode (la zanzara) come ospite intermedio. La femmina adulta del parassita si localizza a livello sottocutaneo e rilascia nel torrente circolatorio migliaia di larve di primo stadio (L1), dette anche microfilarie, che l'ospite intermedio ingerisce durante il pasto di sangue. Le larve raggiungono i tubuli malpighiani dove evolvono prima a larve di secondo stadio (L2) e poi a larve di terzo stadio (L3) che diventano infestanti quando giungono, attraverso il torace, negli spazi cefalici fino al labium dell’insetto.

Durante un successivo pasto le zanzare infette, attraverso una goccia di emolinfa, rilasciano in prossimità della soluzione di continuo provocata le larve di terzo stadio in cui esse migrano attivamente. Le larve all'interno dell'ospite vertebrato si sviluppano fino allo stadio di adulto. Il periodo di prepatenza (periodo che intercorre dalla infestione da parte del dittero con la larva L3 e la maturità sessuale del parassita) dura da sei mesi e mezzo a nove mesi.

Gli adulti di D. repens risiedono nel tessuto sottocutaneo di cani e gatti e non causano normalmente alcun sintomo se non in casi sporadici  in cui si riscontrano noduli sottocutanei, dermatiti pruriginose ed edema sottocutaneo. La maggior parte delle infestioni sono asintomatiche e solo accidentalmente diagnosticate in corso di necroscopia o di interventi chirurgici.

DIAGNOSI
La diagnosi parassitologica si basa sul rilevo delle microfilarie nel sangue periferico. Come per D. immitis l’esame microscopico a goccia spessa (video) non consente la tipizzazione del parassita e presenta inoltre minore sensibilità rispetto al Test di Knott che rappresenta in vivo il “gold standard” per la diagnosi di questa parassitosi. Non sono attualmente disponibili test antigenici per questo parassita ed i test che ricercano gli antigeni dei parassiti adulti di D. immitis non danno luogo a reazione crociata con D. repens e quindi non sono di alcuna utilità per la diagnosi.

Le microfilarie di D. repens sono facilmente distinguibili da quelle di altre microfilarie reperibili nel cane in Italia (Tabella 1) (Figg. 3, 4 e 5). Presentano dimensioni maggiori (lunghezza 350-385 µm) ed estremità cefalica arrotondata che presenta un diametro trasversale pari a quello del corpo (terzo medio) della larva. L’estremità caudale ha forma tipica ad uncino o “manico d’ombrello”. Questa ultima caratteristica non è tuttavia facilmente individuabile in tutte le larve poiché richiede che l’estremità caudale sia disposta ortogonalmente e non parallelamente alla visuale di osservazione e nella maggior parte dei casi può essere evidenziata solo variando il fuoco del microscopio.

Tabella 1. Caratteristiche morfologiche delle larve di primo stadio (L1) di D.repens, D. immitis, Dipetalonema reconditum.

Nei casi dubbi è possibile tuttavia ricorrere alla concentrazione e colorazione istochimica delle microfilarie (metodo della fosfatasi acida, Tabella 2) o  tecniche molecolari (Polymerase Chain Reaction: PCR).

Tabella 2. Caratteristiche alla colorazione istochimica (metodo della fosfatasi acida) delle delle microfilariedi D.repens, D.immitis. E Dipetalonema reconditum.

Nelle forme sintomatiche nel cane (nel gatto i casi segnalati sporadicamente sono risultati costantemente asintomatici)  la presenza di noduli è la manifestazione clinica di più frequente riscontro (Figg. 6 e 7). Il nodulo che presenta dimensioni variabili da 1 a 3 cm di diametro non è dolente ma in seguito a palpazione o stimolazione, può manifestare un temporaneo aumento di dimensioni con edema (segno di Darrier) che pone  l'inclusione nella diagnosi differenziale delle possibili neoformazioni cutanee/sottocutanee, al primo posto il  mastocitoma.

L’esame citologico mediante ago aspirato o per infissione (FNB: Fine Needle Biopsy)  e l'esame ecografico del nodulo stesso rendono possibile la diagnosi di certezza. Citologicamente è costante il rilievo di un quadro infiammatorio misto neutrofilico/eosinofilico associato frequentemente alla presenza di microfilarie (Fig. 8).

Qualora vengano campionati frammenti di parassita di sesso femminile è quasi costante il riscontro inoltre di strutture ovali di circa 25-40 µm con un citoplasma blu pallido e 15-25 nuclei rotondi: le morule, ossia lo stadio pre-larvale del parassita (Fig. 9).

All’esame ecografico (Figg. 10 e 11, video) eseguito con  una sonda lineare ad elevata frequenza (non inferiore a 10 mHz) il parassita, all'interno del nodulo, viene identificato come due linee parallele ed iperecogene con aspetto assimilabile a quello  descritto per gli adulti di D. immitis all'interno del circolo arterioso polmonare. A differenza di quest'ultimi, i parassiti di D. repens  possono  sembrare meno nitidamente  visibili, in ragione del minore eco-contrasto dato dalla modica presenza di liquido all'interno del nodulo.

TERAPIA
Attualmente non esistono trattamenti adulticidi registrati per D. repens  e l'utilizzo off-label della melarsomina è stato riportato solo in un caso clinico dove l'utilizzo combinato della stessa come adulticida e della doramectina come microfilaricida è risultato efficace  nell'eliminazione dell'infezione da D. repens nel cane.

La terapia sintomatica della Dirofilariosi causata da D. repens è indicata solamente in quei casi ove vi siano i sintomi clinici dell’infestazione quali presenza di essudato, prurito, noduli sottocutanei. In alternativa o in associazione alla rimozione chirurgica del parassita in questo caso può essere utile l'utilizzo di corticosteroidi ed antibiotici.

In presenza di noduli è facilmente attuabile una procedura di rimozione mini-invasiva (che non richiede alcuna sedazione o anestesia locale)  del parassita presente all'interno del nodulo utilizzando una siringa da 5 ml raccordata ad un ago “a farfalla” da 19 Gauge (Figg. 12 e 13, video).

L'ago viene fermamente inserito all'interno del nodulo e viene lentamente mosso esercitando una pressione negativa con la siringa finché all'interno dell’ago a farfalla si osserva la presenza di un liquido bianco o rosato. La pressione negativa viene mantenuta durate l'estrazione dell'ago in modo da permettere la completa rimozione del parassita integro. Un successivo controllo ecografico può essere utile per confermare la completa rimozione dei parassiti dal nodulo.

PROFILASSI
Alcuni lattoni macrociclici sembrano essere efficaci per la prevenzione dell'infezione da D. repens nel cane ed in alcuni paesi (tra i quali l'Italia) sulla base degli studi di campo, ne è stato autorizzato l’uso per questo scopo.

Seppure non ci siano dubbi che questi siano in grado di prevenire la microfilaremia nel cane (e ciò è  di rilevante importanza per le implicazioni zoonotiche), non esistono tuttavia al momento studi basati sulla conferma necroscopica che queste molecole prevengano in modo completo l'infezione e non solo la presenza delle microfilarie nel circolo periferico.

ASPETTI ANTROPOZOONOSICI
D. repens è considerata una non infrequente  antropozoonosi a trasmissione indiretta. La distribuzione geografica delle infestioni nell’uomo è sovrapponibile a quella osservata nei cani, con valori di sieroprevalenza che superano il 30% nelle zone in cui la Dirofilariosi è endemica nei cani. Nella nostra penisola (dove sono segnalati  un notevole numero di casi) le specie di zanzara Culex pipiens ed Aedes albopictus (la cosiddetta zanzara tigre) svolgono un importante ruolo vettoriale nelle zone urbanizzate ed antropizzate, mentre altre specie del genere Aedes ed Anopheles maculipennis sono importanti vettori in ambienti suburbani e rurali.

A seguito della infestione, nell’uomo la presenza di microfilarie e macrofilarie provoca la formazione di noduli, soprattutto a livello sottocutaneo ma anche polmonare. Frequente è la localizzazione congiuntivale. Le lesioni  sono a carattere completamente benigno  ma prive di caratteri clinici specifici che le differenzino da tumori, polmoniti, cisti sebacee  e pertanto difficilmente diagnosticate se non ad esame istopatologico (Fig. 14).

I noduli presenti a livello sottocutaneo sono talvolta dolenti  alla palpazione ed associati a prurito o bruciore; quelli polmonari (classicamente è colpito il  lobo inferiore del polmone destro) spesso sono associati a febbre e tosse. Le infestioni da Dirofilaria repens nell’uomo sono caratterizzate da assenza di microfilariemia e per tale motivo una diagnosi che prescinda da biopsia o asportazione della lesione può essere effettuata esclusivamente  mediante esami sierologici (ELISA, western blot ed immunofluorescenza indiretta) per la messa in evidenza degli anticorpi prodotti contro i parassiti o i batteri endosimbionti del genere Wolbachia. Le tecniche molecolari (PCR) sugli esemplari adulti asportati chirurgicamente consentono la tipizzazione di specie.

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