Distocie nel cane e nel gatto: gestione farmacologica

Il parto è definito come l’espulsione del/i feto/i e degli annessi fetali dall’utero materno e avviene, in condizioni normali, al termine fisiologico della gravidanza quando il/i feto/i sono maturi. Il processo del parto è distinto in tre fasi, di cui la prima, fase dilatante, è caratterizzata dalla progressiva dilatazione della cervice e da contrazioni uterine inapparenti; la seconda, fase espulsiva, comporta l’espulsione del/i feto/i attraverso la cervice dilatata; la terza fase del parto, il secondamento, è contraddistinta, nelle specie politociche dall’espulsione dell’ultima/e placenta/e.

La durata fisiologica di ogni fase del parto è stata definita per ciascuna specie animale. Nella cagna e nella gatta la durata della fase dilatante è di circa 6-12 ore, mentre la fase espulsiva ha una durata molto variabile (in genere 3-6 ore, ma anche oltre 24 ore) e comprende l’intervallo tra l’inizio della fase espulsiva e la nascita del primo feto (nella cagna entro 4 ore, nella gatta entro 1 ora) e l’intervallo di espulsione tra un feto e l’altro pari a 15-120 minuti (preoccupante solo se eccede le 4-5 ore) nella cagna e a 10-60 minuti nella gatta. Tuttavia va ricordato che questi dati sono solo indicativi e nella gatta sono stati segnalati casi di parti normali durati fino a 42 ore. La fase dilatante è caratterizzata, nella cagna, da anoressia, irrequietezza, affanno, costruzione del nido, calo della temperatura corporea di circa 1°C e, nella gatta, da vocalizzazioni, irrequietezza o, al contrario, da estrema tranquillità (sono rilassate e fanno le fusa).

DEFINIZIONE
Per distocia s’intende difficoltà al parto (dal greco dus, difficile, doloroso, anormale e τοκίας parto, nascita) e comprende ogni evento che può alterare il normale processo del parto.

CAUSE
Le distocie ammontano al 5% dei parti nella cagna e al 3,3-5,8% nella gatta (18% nei Devon rex). Nella cagna le razze di piccola taglia e nane sono maggiormente predisposte alla distocia (circa 60%) e comprendono soprattutto: Chihuahua, Pechinese, bassotti, barboni nani, Yorkshire terrier e volpini di Pomerania, oltre a tutti i brachicefali, anche se una certa predisposizione è osservata in molte altre razze (Boxer, Greyhound, Scottish terrier, Welsh corgi, Border terrier, Aberdeen terrier).

Le cause di distocia sono molteplici e didatticamente distinte in cause di origine materna (più frequenti nelle cagne di età >4-6 anni), fetale o di entrambe le componenti. Le cause di origine materna comprendono sia cause sistemiche, quali malnutrizione, gravi parassitosi o patologie debilitanti, sia motivi più propriamente riproduttivi, quali insufficiente sviluppo pelvico, anomalie del canale del parto (sia della componente ossea sia dei tessuti molli) e inerzia uterina primaria o secondaria. Le razze maggiormente predisposte a distocie “da ostruzione” sono Bouledogue français, King Charles spaniel e i terrier. Le cause di origine fetale includono la morte fetale, le mostruosità, le alterazioni di presentazione, posizione e atteggiamento del feto, l’impegno contemporaneo di due feti, la macrosomia fetale assoluta o parziale di porzioni fetali sproporzionate per la pelvi materna. L’esempio tipico di quest’ultima evenienza è rappresentato dalle razze brachicefale sia canine sia feline e dalle razze dolicocefale per la gatta (Siamese). L’incompatibilità feto-pelvica indica invece una distocia sia materna sia fetale, in cui le dimensioni del feto sono maggiori rispetto al diametro della pelvi materna.

Le cause materne costituiscono la componente principale delle distocie sia nella cagna (69% in uno studio sulle distocie nelle cagne di razza Boxer, 38% in uno studio retrospettivo eseguito su 530 casi di distocia) sia nella gatta con l’inerzia uterina sia primaria che secondaria tra le cause più comuni (60% nello stesso studio su cagne di razza Boxer, 35% nello studio eseguito su 530 casi di distocia). L’inerzia uterina primaria, osservata con maggior frequenza in alcune razze canine (Beagle, Bullmastiff, Irish wolfhound, Labrador retriever e i terrier) e causa più frequente di distocia nella gatta, è caratterizzata dal mancato inizio della fase espulsiva del parto al termine fisiologico della gravidanza, considerato indicativamente dopo 65 giorni dall’ovulazione nella cagna e addirittura dopo 71 giorni di gravidanza nella gatta. Le cause dell’inerzia uterina primaria nella cagna e nella gatta sono molteplici, tra le quali l’età avanzata delle primipare, l’obesità, le patologie uterine, l’ipocalcemia, la sovrastimolazione uterina da cucciolate troppo numerose o la mancata stimolazione uterina da feto singolo (Fig. 1). Anche fattori di disturbo esterni possono interferire con il processo del parto. L’inerzia uterina secondaria o “da esaurimento” di ossitocina insorge più facilmente in caso di cucciolate numerose o quando la fase espulsiva si prolunga eccessivamente, per esempio a causa di un’ostruzione del canale del parto.

DIAGNOSI
Il sospetto di distocia deve essere preso in considerazione in tutti i casi in cui il parto non inizia al previsto termine della gestazione, quando dopo almeno 4 ore dal termine della fase dilatante non si verifica l’espulsione del primo feto, quando l’intervallo tra l’espulsione di feti consecutivi supera le 2-4 ore (è da notare che in alcune gatte l’espulsione totale di gattini vivi può durare anche 2-3 giorni), quando dopo oltre 30 minuti di forti contrazioni improduttive non segue l’espulsione fetale, quando si verificano emorragie durante il parto o vengono espulsi flussi verde-nerastri non seguiti dall’espulsione fetale o quando la partoriente manifesta segni di malessere o disagio.

L’esame clinico prevede la valutazione delle condizioni generali materne, la palpazione transaddominale dell’utero, l’ispezione vulvare e l’esplorazione vaginale nelle cagne di dimensioni adeguate e quando possibile nelle gatte e nelle cagne di razza toy. Dopo aver costatato l’assenza di segni evidenti di patologie materne, la palpazione transaddominale permette di percepire le dimensioni dell’utero ed eventuali movimenti fetali. L’osservazione di flussi vulvari verdi o nerastri (uteroverdina), normale in corso di parto, indica l’avvenuta separazione placentare, cui deve seguire l’espulsione fetale entro un massimo di 2-4 ore; flussi acquosi e abbondanti possono associarsi all’espulsione di fluido amniotico o allantoideo ma possono essere confusi con urine, mentre flussi emorragici indicano un trauma e devono essere distinti dai normali flussi che possono contenere anche una modica quantità di sangue. L’esplorazione digitale vaginale è finalizzata a verificare la l’eventuale presenza e presentazione di un feto. A questo riguardo è utile ricordare che, sebbene osservata in oltre il 40% dei casi, la presentazione posteriore nel cane si associa a un più alto rischio di mortalità neonatale e a maggiori difficoltà d’adattamento neonatale.

L’esame radiologico, dopo la sesta settimana di gravidanza, consente di costatare il numero, le dimensioni e la localizzazione dei feti e l’apparenza delle strutture fetali oltre alla morfologia pelvica materna (Fig. 2). La visualizzazione di gas nelle cavità fetali o attorno allo scheletro, così come la sovrapposizione o il collasso delle ossa craniali o le alterazioni della relazione spaziale tra i segmenti scheletrici, sono indici di morte fetale.

L’indagine ecografica permette di confermare la vitalità fetale oltre che verificare la presenza di malformazioni fetali e di anomalie placentari, così come l’entità dei fluidi fetali. Mediante esame ecografico la vitalità fetale viene valutata con l’osservazione dei movimenti fetali, ma soprattutto mediante valutazione della frequenza cardiaca, influenzata dallo stato di ossigenazione fetale. Nel cane la frequenza cardiaca è pari a circa 200-220 battiti per minuto (bpm) nei feti vitali, quando è compresa tra 170 e 200 bpm indica sofferenza fetale, che richiede l’intervento ostetrico entro 12 ore, mentre quando la frequenza cardiaca fetale scende a valori < 150 bpm, l’intervento ostetrico deve essere eseguito immediatamente. Nel gatto la frequenza cardiaca fetale normale si aggira sui 200-250 bpm. Per una diagnosi certa di inerzia uterina primaria è invece necessario l’impiego di un tocodinamometro, attraverso il quale è possibile monitorare la presenza la forza e la frequenza delle contrazioni uterine, applicato prima dell’inizio del parto.

TRATTAMENTO MEDICO
A seconda della causa e delle condizioni materne e fetali è possibile ricorrere all’assistenza manuale ostetrica, alla gestione medica o chirurgica della distocia. L’assistenza manuale ostetrica è da limitare ai casi in cui le distocie sono di lieve entità e con feti di dimensioni normali in cui la correzione di lievi alterazioni dell’atteggiamento fetale può facilmente risolvere problemi all’evoluzione del parto (Fig. 3).

La terapia medica, indicata solo quando le condizioni materne e fetali sono buone, si limita al trattamento dell’inerzia uterina, dopo aver escluso la presenza di ostruzioni del canale del parto (torsione uterina, macrosomia fetale, sproporzione cefalo-pelvica, ecc), quando i feti non sono in stato di sofferenza e sotto stretta sorveglianza medica. Essa si basa sul potenziamento delle contrazioni uterine e comporta il rischio di spasmi tetanici di tratti uterini o anche della rottura dell’utero, pertanto deve essere eseguita con molta cautela. E’ controindicata anche quando, terminato il processo del parto, l’utero ha perso la sensibilità agli uterotonici. La gestione medica dell’inerzia uterina comporta l’impiego di ossitocina e calcio gluconato.

L’ossitocina è un ormone peptidico prodotto dall’ipotalamo e stoccato nella parte posteriore dell’ipofisi (neuroipofisi). Rilasciata in circolo, l’ossitocina modifica il trasporto ionico di membrana, aumentando la permeabilità delle miofibrille al sodio, inducendone la contrazione e modificando la mobilizzazione del calcio cellulare e il suo influsso in alcuni tipi cellulari. Anche se implicata in numerosi processi fisiologici, l’ossitocina al momento del parto agisce principalmente a livello miometriale, stimolando le contrazioni uterine nella fase espulsiva, e a livello mammario dove è responsabile dell’eiezione lattea. L’azione dell’ossitocina sul miometrio è indotta da una precedente sensibilizzazione a causa di un complesso meccanismo ormonale al termine della gravidanza. Al progressivo aumento della concentrazione plasmatica di ossitocina si associa l’inizio della fase espulsiva del parto.

Esistono in commercio diverse formulazioni dell’ossitocina, somministrabili per via endovenosa, intramuscolare, sottocutanea o anche attraverso la mucosa orale, ma non può essere somministrata per os perché è inattivata a livello gastrico. L’ossitocina, che ha un’emivita di 5 minuti ed è rapidamente catabolizzata a livello epatico e renale, deve essere impiegata a boli con dosi iniziali di 0,1 U/kg, fino a un massimo di 2 UI/kg, ogni 20-40 minuti (mai superare le 20 UI/capo, indipendentemente dalla razza e dalla taglia) per evitare la contrazione prolungata del miometrio e la compromissione fetale per l’interruzione del flusso ematico feto-placentare. Alte dosi di ossitocina sono responsabili dell’ipertono miometriale e del rischio della rottura dell’utero, del precoce distacco della placenta, dell’ostruzione dei vasi ombelicali, della morte fetale, della vasodilatazione e ipotensione materne. E’ stato osservato che solo un terzo delle cagne con inerzia uterina risponde alla sola somministrazione di ossitocina, mentre è utile l’associazione di calcio che, tra l’altro, riduce il rischio d’ipocalcemia. Nella gestione farmacologica delle distocie è plausibile che l’ossitocina aumenti la frequenza e il calcio la forza delle contrazioni uterine. Tuttavia la concentrazione della calcemia nelle cagne con distocia è spesso nei range di normalità e solo la misurazione del calcio ionico permette una sua più accurata valutazione.

Tra le varie formulazioni farmaceutiche, il gluconato di calcio al 10% è di più comune impiego nella cagna alla dose di 0,2 ml/kg e.v. o 1-5 ml/capo s.c., mentre nella gatta è molto meno utilizzato a causa delle frequenti forti contrazioni (0,5 ml/capo e.v.). Nella cagna, visti gli effetti collaterali sull’attività cardiaca (aritmie, la somministrazione endovenosa di calcio gluconato deve essere eseguita lentamente, monitorando l’attività cardiaca.

Un protocollo impiegato per la gestione delle distocie nella cagna prevede la somministrazione di ossitocina ogni 30 minuti fino alla completa espulsione dei feti e il ricorso al calcio gluconato quando l’intervallo tra le espulsioni fetali eccede i 30 minuti. Qualora, a seguito della somministrazione di calcio gluconato, una successiva dose di ossitocina dovesse dimostrarsi inefficace, è indicato l’intervento chirurgico. Molti autori consigliano l’intervento chirurgico se due o più iniezioni di ossitocina, somministrata a intervalli di 20-30 minuti, non riescono a provocare l’espulsione del feto.

Nella gatta il protocollo prevede la somministrazione iniziale e.v. di 2-4 UI di ossitocina seguita, in caso d’inefficacia, dopo 20 minuti, dall’infusione e.v. lenta di 0.5-2 ml di calcio gluconato al 10% e dalla ripetizione della somministrazione di ossitocina. In caso d’insuccesso è possibile somministrare un’altra dose di ossitocina, dopo infusione lenta e.v. di 2 ml di soluzione di destrosio al 50%. Il perdurare dell’insuccesso farmacologico comporta l’immediato intervento chirurgico.

Alcuni autori hanno preso in considerazione anche l’ipoglicemia come causa primaria dell’inerzia uterina, soprattutto nelle razze toy, mentre altri ritengono che l’ipoglicemia sia rara in corso di distocia nel cane. Uno studio riporta addirittura una condizione d’iperglicemia in cagne con distocia, probabilmente secondaria alle alte concentrazioni di cortisolo.

PROGNOSI
La prognosi dipende da diversi fattori tra i quali le condizioni della partoriente, la causa di distocia, il tempo intercorrente tra l’inizio del parto e l’intervento veterinario, le modalità di trattamento della distocia. Nella gatta il tempo intercorrente tra l’inizio del parto e l’intervento ostetrico è risultato strettamente associato alla sopravvivenza delle partorienti: 90% nei casi trattati entro 30 ore dall’inizio del parto, 75% a 40 ore e  30% tra 40 e 60 ore. In uno studio retrospettivo eseguito su 530 casi di distocia nella cagna, il decesso delle partorienti è stato registrato nello 0,01% dei casi.

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