Corpi estranei esofagei nel cane e nel gatto

Le patologie ostruttive dell’esofago comprendono: corpi estranei esofagei, stenosi esofagee, anomalie dell’anello vascolare, neoplasie esofagee e intussuscezione gastro-esofagea. I corpi estranei (CE) esofagei rappresentano una patologia relativamente frequente nel cane e rara nel gatto. Le ossa ed i frammenti di ossa sono i corpi estranei più frequenti (Fig. 1). Questa condizione patologica, se non viene prontamente diagnosticata e trattata, può portare a conseguenze mortali e rappresenta quindi un’emergenza clinica vera e propria.

SEGNALAMENTO
I CE  esofagei si rilevano per lo più nei cani di taglia piccola o media e di giovane età.   Anche animali adulti ed anziani possono facilmente ingerire CE se si trovano nelle condizioni ambientali adatte.  Meno frequentemente cani di taglia grande o gigante manifestano segni di  ostruzione esofagea da CE, a meno che questo  non sia davvero di  grandi dimensioni. Recentemente_¹ sono stati segnalati 31 casi di ostruzione esofagea da tavolette masticabili alla clorofilla, usate per il trattamento dentale in cani di taglia piccola o toy; di questi 31, l’87 %  aveva peso inferiore ai 10 kg.

SEGNI CLINICI
Quando è presente il dato anamnestico relativo all’ingestione dell’osso o di altro CE la diagnosi è semplice. Tipicamente il proprietario riporta che il cane viene disturbato o minacciato mentre  rosicchia qualcosa e decide quindi di deglutire l’oggetto provocando l’ostruzione.  Se però questo dato manca  l’insorgenza e la manifestazione dei segni clinici possono essere aspecifiche e difficili da individuare. Il rigurgito è il segno clinico principale, ma in alcuni pazienti può essere assente  mascherato dalla convivenza con altri animali. Tipicamente, come in tutte le patologie ostruttive, il rigurgito insorge subito dopo l’ingestione del cibo. Alcuni soggetti manifestano unicamente  anoressia,  depressione o scialorrea. Alcuni soggetti, soprattutto se il CE è nella porzione cardiale a cavallo tra esofago e stomaco possono manifestare vomito.  Alcuni cani riescono ad ingerire l’acqua ma non il cibo. In ogni caso i segni clinici, e soprattutto il rigurgito quando presente, sono progressivamente più gravi e non rispondono, se non parzialmente, alla terapia medica.

I fattori che influenzano maggiormente la presentazione clinica e anche la gestione terapeutica dei corpi estranei esofagei sono: la forma, la localizzazione e la durata dell’ostruzione. La forma influenza il verificarsi dell’ostruzione in quanto il CE con superficie irregolare e/o acuminata induce un danno mucosale e  conseguente incarceramento da parte della mucosa lesionata. Questo capita ad   esempio  con l’ingestione delle vertebre  che, a causa dei processi spinosi,  ledono e poi si incastrano nella mucosa, ed in generale per i corpi estranei ossei. In caso di   ami da pesca (Fig. 2) provvisti di filo è  il tentativo di trazione da parte del proprietario a far infilzare l’amo. Questo si verifica tipicamente, ma non esclusivamente, a livello del cardias. I corpi estranei di grosse dimensioni (Fig. 3)  inducono ostruzione per il loro volume,  anche se dotati di superficie regolare. La localizzazione del corpo estraneo è influenzata dall’anatomia dell’esofago che, seppur dotato di  grande dilatabilità, in alcuni punti del suo decorso non può espandersi. Lo sfintere esofageo superiore, l’ingresso del torace, la porzione pericardiaca e  la porzione precardiale sono  quindi le localizzazioni più frequenti.      

DIAGNOSI E TERAPIA
L’esame radiografico è generalmente esaustivo.   Se il corpo estraneo è radiopaco la sua localizzazione mediante radiografia latero-laterale del collo e del  torace è  semplice. Anche se il CE non è radiopaco la radiotrasparenza polmonare funge da utile contrasto. Nonostante questo in alcuni casi, soprattutto se si tratta di ossa di coniglio e/o pollo che hanno bassa radiodensità,   la diagnosi radiografica può essere dubbia. Anche  la  sovraesposizione può rendere difficoltosa l’individuazione del corpo estraneo, soprattutto quando è localizzato sotto l’arco costale  (Fig. 4a e b).

Nei casi dubbi   è consigliabile  eseguire altre proiezioni, compresa la dorsoventrale, e utilizzare i mezzi di contrasto. Il solfato di bario è un ottimo ausilio (Fig. 5), ma se c’è il dubbio di perforazione esofagea o se l’obiettivo dell’indagine è identificare la perforazione è necessario utilizzare  mezzi di contrasto iodati.  L’esame ecografico raramente è utilizzabile per dirimere i dubbi diagnostici in corso di corpo estraneo esofageo, in quanto l’aria contenuta nel polmone ostacola  il passaggio degli echi.

Il ruolo dell’esame endoscopico in corso di ostruzione da corpo estraneo è di fondamentale importanza, sia da un punto di vista diagnostico che operativo_^2,3. L'asportazione per via endoscopica è il trattamento di prima scelta. A questo scopo possono essere utilizzati endoscopi rigidi, endoscopi e videoendoscopi flessibili, ed è anche segnalata la possibilità di rimozione alla cieca sotto guida fluoroscopia_⁴. L'utilizzo di strumenti ancillari adeguati risulta di fondamentale importanza per il successo terapeutico. Sono necessari: le pinze Dormia, i Grasping interni, i Grasping esterni (pinze da laparoscopia) (Fig. 6), i dilatatori rigidi tipo S-G ed i dilatatori pneumatici.

La tecnica di rimozione endoscopica prevede una prima fase di visualizzazione del corpo estraneo in  cui l’operatore libera il corpo estraneo dal materiale alimentare, salivare o detritico che spesso si accumula cranialmente al corpo estraneo. A questo scopo si possono utilizzare le medesime pinze che si utilizzeranno in seguito nella manovra o  un aspiratore esterno, collegato o meno all’endoscopio. La seconda fase è la più importante perché mira a dislocare il corpo estraneo dalla sua condizione ostruttiva; si possono utilizzare pinze Dormia o Grasping esterni che, ancorandosi al corpo estraneo (Figg. 7 e 8)  mediante movimenti di trazione e di va e vieni mirano a mobilizzare il corpo estraneo.

Quando il corpo estraneo appare meno adeso e ancorato l’operatore può  estrarlo dal cavo orale oppure dislocarlo in cavità gastrica (Figg. 9 e 10).

Quest’ultima scelta è preferibile, o comunque accettabile, quando il CE è osseo ed è  localizzato nella porzione precardiale e quando la mucosa è fortemente alterata; in questa condizione la retrazione craniale è più indaginosa e può indurre ulteriore danno o perforazione mucosale. In seguito alla dislocazione si verifica una rapida decalcificazione gastrica dell’osso. Per l’estrazione degli ami da pesca, è necessario utilizzare una pinza a dente di topo (Fig. 11).

La tecnica prevede  l’ancoraggio della pinza alla porzione curva dell’amo e poi la spinta in direzione caudale, mimando lo stesso movimento che si esegue durante la “slamatura” del pesce. Nel caso sia presente il filo attaccato all’amo l’estrazione può avvenire anche  utilizzando un tubo rigido che funziona da slamatore, utilizzabile alla cieca o sotto visione endoscopica. Dopo l’estrazione del corpo estraneo  è necessario valutare le condizioni della mucosa esofagea che presenta generalmente erosioni ed ulcere di varia entità (Fig. 12); nel caso sia presente una perforazione della mucosa è necessario valutarne l’entità per definire se avere un approccio medico conservativo o chirurgico. L’esofago è un organo con notevoli capacità rigenerative; sono segnalati casi in cui anche perforazioni superiori al cm di lunghezza hanno avuto  risoluzione spontanea solo con riposo funzionale.

Secondo l’opinione dell’autore  l’estrazione alla cieca mediante fluoroscopia è una tecnica di  seconda scelta e decisamente più rischiosa rispetto all’estrazione sotto visione diretta.  Nell’eventualità in cui l’asportazione per via endoscopica non sia risolutiva è possibile eseguire l’asportazione per via chirurgica_⁵. Questa tecnica è relativamente semplice se il CE si trova nell’esofago cervicale, mentre è più complessa se l’accesso chirurgico richiede la toracotomia.  In ogni caso l’eventuale asportazione chirurgica del corpo estraneo dallo stomaco è più agevole che dall’esofago.

Nei casi in cui il  CE provoca la perforazione e rottura dell’esofago il soggetto presenta i segni clinici di mediastinite come febbre, dolorabilità e difficoltà respiratoria. Tale condizione è rilevabile nelle fasi tardive anche con un esame radiografico (Fig. 13) mentre nelle prime fasi il paziente può manifestare solo febbre ed astenia. L’evoluzione a versamento pleurico settico è rapida ed in questi pazienti la prognosi è infausta.  In seguito ad estrazione per via endoscopica viene instaurata una terapia medica a base di antibiotico ad ampio spettro ed antiacido anti-H2 (ranitidina 2-4 mg/kg bid PO). Se il danno mucosale è grave si può utilizzare anche il sucralfato nei giorni successivi all’estrazione e se si vuole  inibire completamente l’acidità gastrica si possono utilizzare gli inibitori di pompa (omeprazolo 0,7 mg/kg q24h PO).

Il follow-up  dei CE esofagei è  generalmente buono;  i pazienti presentano  rapido miglioramento clinico e risoluzione del rigurgito. In seguito all’estrazione, sia endoscopica che chirurgica, del CE si può verificare la formazione di una stenosi fibrosa benigna intramurale. Se il paziente   manifesta rigurgito entro 5-15 giorni dall’estrazione si deve sospettare  la presenza di una stenosi ed eseguire quindi un esame endoscopico sia in chiave diagnostica che terapeutica. 

Bibliografia

1. Esophageal foreign body obstruction caused by a dental chew treat in 31 dogs (2000-2006).Leib MS, Sartor LL. J Am Vet Med Assoc. 2008 Apr 1;232(7):1021-5
2. Studio retrospettivo su 23 casi di corpi estranei ossei a sede esofagea nel cane e nel gatto trattati per via endoscopica. Bottero E., Bertoncello D., De Lorenzi D Veterinaria, Anno 21, n. 4, Agosto 2007
3. Oesophageal and gastric endoscopic foreign body  removal: complications and follow-up of 102 dogs.  Gianella P, Pfammatter NS, Burgener IA. J Small Anim Pract. 2009 Dec;50(12):649-54
4. Removal of oesophageal foreign bodies in dogs:  use of the fluoroscopic method and outcome. Moore AH J Small Anim Pract. 42(5): 227-230, 2001
5. Results of transthoracic esophagotomy retrieval of esophageal foreign body obstructions in dogs: 14 cases ( 2000-2004). Sale CS, Williams JM:J Am Anim Hosp Assoc. 2006 Nov-Dec;42 (6): 450-6.