Chirurgia dell’orecchio esterno e medio nel cane e nel gatto: TECALBO e VBO

Le patologie dell’orecchio esterno e medio del cane e del gatto sono frequentemente associate a patologie allergiche cutanee e atopie. Particolare attenzione a questo aspetto è pertanto fondamentale in questi pazienti dove il trattamento chirurgico rappresenta in genere l’ultima spiaggia e deve essere comunque accompagnato dalla gestione del problema dermatologico.
Raramente la chirurgia dell’orecchio è una procedura d’urgenza o che deve essere eseguita nell’immediato. Tuttavia lesioni traumatiche che esitano nell’avulsione del condotto uditivo possono richiedere una maggiore rapidità di intervento.

Le affezioni infiammatorie o atopiche del condotto uditivo esterno sono le più frequenti patologie dell’orecchio nel cane. Anche se meno frequentemente, traumi o lesioni neoplastiche possono interessare l’orecchio. In genere le patologie dell’orecchio medio del cane risultano dal coinvolgimento della bolla timpanica da parte di processi originanti nel condotto uditivo esterno. Nel gatto invece i polipi infiammatori originano nell’orecchio medio per coinvolgere secondariamente l’orecchio esterno attraverso la membrana timpanica e il rinofaringe attraverso le tube uditive. Patologie neoplastiche che possono interessare l’orecchio esterno e medio includo il carcinoma squamocellulare e il carcinoma delle ghiandole ceruminose.

OTITE ESTERNA
Col termine otite esterna (OE) si definisce un processo infiammatorio che interessa il padiglione ed il condotto uditivo esterno. L’infiammazione di queste strutture produce una cascata di eventi che rende l’orecchio un ambiente favorevole alla moltiplicazione dei micro-organismi patogeni e riduce progressivamente il meato uditivo. La temperatura all’interno del condotto aumenta significativamente in corso di otite esterna e nello stesso tempo aumenta anche l’umidità relativa. Cio’ porta a proliferazione batterica prevalentemente di Staphilococcus Aureus e Pseudomonas spp. Successivamente anche la flora micotica subisce variazioni, in particolare legate all’aumento della prevalenza di Malassezia pachydermatis.
L’infiammazione è accompagnata da edema e da un infiltrato di cellule infiammatorie che va a formare progressivamente l’essudato. L’abilità dei microrganismi di sviluppare ceppi resistenti in grado di proliferare anche in condizioni sfavorevoli consente all’infezione di progredire. In corso di otiti croniche si osservano una serie di alterazioni patologiche progressive che comprendono vari gradi di iperplasia ed ectasia ghiandolare, fibrosi e calcificazione dei condotti uditivi esterni.
Nei casi di otite esterna l’evento scatenante può essere rappresentato da un singolo agente causale oppure può essere il risultato della somma di più fattori. Questi vengono classificati in quattro gruppi: Fattori predisponenti, Cause primarie, Cause secondarie e Fattori perpetuanti.
I fattori predisponenti sono quelle condizioni che aumentano il rischio che l’otite esterna si sviluppi. Questi fattori da soli non sono in grado di causare la malattia, tuttavia associati ad una causa primaria o a cause secondarie contribuiscono al suo sviluppo e favoriscono le ricadute.

Le cause primarie sono tutte quelle condizioni che da sole possono portare a otite esterna.

Le cause secondarie includono quegli agenti che sovrapponendosi alle cause primarie e predisponenti contribuiscono allo sviluppo dell’otite esterna. Esse includono: batteri, lieviti oppure reazioni da contatto che possono essere causate dall’uso di preparazioni otologiche.
I fattori perpetuanti sono quelli che ostacolano la guarigione dell’otite ed includono la co-presenza di otite media e/o la presenza di alterazioni patologiche progressive quali edema, dermofibrosi, iperplasia delle ghiandole ceruminose e sebacee.
L’otite esterna del gatto ha una prevalenza nettamente inferiore se paragonata a quella del cane. Non solo la prevalenza della malattia è diversa tra le due specie, a causa probabilmente della anatomia e microclima del condotto, ma anche per i diversi fattori comunemente coinvolti nello sviluppo della patologia. La differenza anatomica del padiglione auricolare, la lunghezza e il diametro del condotto uditivo esterno fra il cane e il gatto ha sicuramente un ruolo fondamentale nella predisposizione alle malattie auricolari, e influisce sulle possibilità diagnostiche e terapeutiche.

OTITE MEDIA
L’otite media (OM) è una malattia dell’orecchio medio, frequente ma che purtroppo viene spesso sotto diagnosticata. Ci sono differenze importanti tra i cani e i gatti nell’eziologia che determinano l’approccio diagnostico-terapeutico impiegato nelle due specie. Ad esempio, nel cane l’OM è frequentemente la conseguenza di una infezione batterica discendente mentre nel gatto, è spesso associata alla presenza di proliferazioni infiammatorie all’interno dell’orecchio medio.

L’orecchio medio è una cavità ripiena di aria interposta tra l’orecchio esterno e l’orecchio interno nella porzione petrosa dell’osso temporale. Separato dall’orecchio esterno dalla membrana timpanica e dall’orecchio interno dalla finestre cocleare (rotonda) e vestibolare (ovale), l’orecchio medio comunica con il nasofaringe attraverso la tuba uditiva, conosciuta come tromba d’Eustachio.

La membrana timpanica è una struttura membranosa, sottile e semitrasparente che separa l’orecchio esterno dall’orecchio medio. Essa è divisa in due parti:

• pars tensa: di maggiori dimensioni, lucida, ed è visibile il manico del malleolo.
• pars flaccida: più opaca di colore rosa o bianco, nel cane può essere abbastanza prominente.

L’orecchio medio è costituito dalle cavita’ timpaniche, dall’apertura della tuba uditiva e dalla catena ossiculare (malleolo, incudine e staffa) con i loro muscoli e legamenti associati.

Le cavità timpaniche includono:

• Recesso epitimpanico: dorsale alla MT, è occupato dal malleolo, dall’ incudine e dalla chorda tympani (branca del nervo facciale).
• Cavità ventrale: localizzata all’interno della bolla timpanica dell’osso temporale, contiene l’apertura della tuba uditiva. Questa cavità nel gatto è separata in due compartimenti da un sottile setto osseo incompleto. Il compartimento dorso-laterale e il compartimento ventro-mediale (Fig.1).

Il periostio delle cavità timpaniche è rivestito da una lamina propria con un epitelio di tipo respiratorio modificato (epitelio semplice squamoso o cuboide con rare cellule cilliate e secretorie). Di conseguenza, in corso di infiammazione cronica dell’orecchio medio non solo vi è un accumulo di cheratina secondario ad iperplasia epiteliale, ma anche di muco.

La tuba uditiva ha inizio nella parete dorsolaterale del nasofaringe e finisce nella parete rostrodorsomediale della bolla timpanica. Rivestita da un epitelio come quello del nasofaringe (epitelio cuboide pseudostratificato mucociliare). Le cellule cilliate sono più numerose nella parte prossimale della tuba, cosa che sicuramente contribuisce a limitare la migrazione per via ascendente dei batteri delle prime vie respiratorie. La sua funzione è quella di bilanciare la pressione dell’area in entrambi i lati della membrana timpanica, mediante la sua apertura prossimale regolata dall’azione dei muscoli elevatore e tensore del velo del palatino.

La catena ossiculare, malleolo, incudine e staffa e i due muscoli associati (il tensore del timpano e lo stapedio) collegano il timpano con la finestra vestibolare e trasmetteno le vibrazioni dalla membrane verso il fluido perilinfatico dall’orecchio interno (Fig. 2).

In corso di otite media l’epitelio che riveste la cavita’ timpanica diventa iperplastico e le cellule aumentano la loro capacità secretoria. Il tessuto connettivo diventa edematoso ed infiltrato da cellule infiammatorie.

Come conseguenza di questi eventi, si forma un essudato. Talvolta, l’epitelio si rompe, in modo che il tessuto connettivo può proliferare dando luogo ad un tessuto di granulazione che può propagarsi all’interno della cavità timpanica.

Le cause più frequenti di otite media sono molto diverse fra cane, e gatto. Questa differenza sicuramente riflette le differenze esistenti nell’eziologia delle malattie auricolari. Riassumendo, le cause dell’OM, nel cane e nel gatto possono essere classificate in cause primarie e secondarie.

Le cause secondarie includono batteri e lieviti proprio come nelle otiti esterne.

Cause più frequenti di OM nel cane:

• Estensione di un’otite esterna (senza dubbio è la causa più comune di OM nel cane).
• Polipi infiammatori: rari e generalmente presenti in maschi adulti. L’eziopatogenesi è sconosciuta. Benché possono formarsi de novo, in alcuni casi sono associati ad una infiammazione cronica dell’orecchio. I segni clinici sono bilaterali o unilaterali e attribuibili ad una OM con o senza una OE. Gli agenti infettivi possono raggiungere l’orecchio medio per via ematogena (molto infrequente), attarverso la tuba uditiva o la membrane timpanica.
• Neoplasie: Sono poco frequenti. Generalmente sono la progressione di una neoplasia originata nel condotto uditivo.
• OM secretoria primaria: la sua eziopatogenesi è sconosciuta, tuttavia le cause più probabili sono un’aumento nella produzione di muco secondaria ad una infiammazione cronica o ad una diminuzione del suo drenaggio come conseguenza di un diminuito diametro della tuba uditiva (stenosi di origine infiammatori o alterazione anatomica). I cani colpiti sono soprattutto il Cavalier King Charles Spaniels, e presentano dolore cervicale, segni neurologici, prurito con o senza segni di OE. La diagnosi è mediante l’esame della membrana timpanica che si presenta intatta ma bombata, e previa miringotomia che mette in evidenza un accumulo di muco all’interno della cavità. La terapia consiste nella rimozione del muco mediante un lavaggio delle bolle.
• Difetti palatini congeniti: questi difetti possono, predisporre i caniad una malattia dell’orecchio medio.

Cause più frequenti di OM nel gatto:

• Polipi infiammatori: è la causa più frequente di OM nel gatto. La presenza di polipi nell’orecchio medio frequentemente va associata ad una OM batterica secondaria, che nella maggioranza dei casi scompare dopo la rimozione chirurgica dei polipi.
• Infezione delle vie respiratorie alte: frequentemente un episodio di infezione nel nasofaringe va associata ad una infezione ascendente (attraverso la tuba uditiva) dell’orecchio medio.
• Neoplasie: pochi casi descritti, tra i quali carcinomi e linfomi.
• Difetti palatini congeniti: descritto solo in un gatto. La prevalenza dei difetti palatini congeniti in questa specie è molto bassa paragonata con quella nella specie canina.

La valutazione del paziente affetto da una patologia dell’orecchio esterno o medio di interesse chirurgico prevede: esame obiettivo generale, esame obiettivo particolare dermatologico e dell’orecchio, otoscopia o video-otoscopia, esame radiografico, tomografia computerizzata (TC) o risonanza magnetica (RM).

L’osservazione del soggetto a distanza consente di apprezzare eventuali atteggiamenti particolari della testa come per esempio un tilt indicativo di otite media, mentre una reazione brusca ed aggressiva evocata semplicemente dal gesto di toccare l’orecchio interessato è suggestiva di forte dolore.

La cute del padiglione è spesso coinvolta dal processo infiammatorio. Le lesioni osservabili possono essere rossore, ispessimento cutaneo ed autotraumatismi.

Con la palpazione del condotto è possibile anche apprezzare la presenza di alterazioni proliferative e/o di calcificazione nonché valutare la presenza di prurito o di dolore.

Con l’esame otoscopico è possibile esaminare il condotto uditivo esterno, individuare la presenza di corpi estranei e valutare l’integrità della membrana timpanica. Tuttavia va ricordato che talvolta il timpano non è interamente visualizzabile con questo esame e nei casi dubbi sono necessarie tecniche specifiche come la videotoscopia.

La miringotomia e’ una procedura che consiste nell’incisione della membrana timpanic allo scopo di prelevare campioni tessutali per l’esame citologico/istologico e colturale (Fig. 3). La descrizione della tecnica di esecuzione della miringotomia va oltre gli obiettivi di questa descrizione.

L’esame radiografico rimane la modalità diagnostica più comunemente impiegata per il medico veterinario. Facile da realizzare ed economica. La sua sensibilità (70%) è pero’ inferiore a quella della TC o della RM. Le proiezioni usate sono una dorsoventrale, una con la bocca aperta ed una laterale obliqua, essendo questa ultima sicuramente la più sensibile. L’aumento della radiopacità all’interno della cavità timpanica suggerisce la presenza di essudato o tessuto molle, ad esempio polipi infiammatori. Un altro segno di malattia dell’orecchio medio è la presenza di alterazioni ossee come lisi o proliferazione ossea (Fig. 4). Si raccomanda lo studio radiografico prima del flushing, poiché in un animale con una lesione della membrane timpanica, il passaggio del fluido all’interno dell’orecchio medio può portare ad errori di interpretazione della radiografia. Un limite dell’esame radiografico sono le alterazioni sclerotiche osservate nelle bolle di cani anziani, che non possono essere differenziate dalle lesioni proliferative presenti in corso di otite media.

TC e RM sono considerate tecniche complementari. La loro sensibilità è superiore a quella delle radiografie. La TC consente un’ottima valutazione delle strutture ossee mentre la RM offre migliore risoluzione di contrasto dei tessuti molli (Figg. 5, 6 e 7).

La terapia chirurgia delle patologie dell’orecchio esterno e medio prevede l’escissione completa del condotto uditivo esterno (TECA - Total Ear Canal Ablation) associata all’apertura della parete latero-ventrale della bolla timpanica (LBO - Lateral Bulla Osteotomy) allo scopo di eseguire una pulizia chirurgica del tessuto/materiale in essa contenuto. Nel gatto, considerando la maggior prevalenza delle patologie a carico della bolla timpanica, il trattamento chirurgico piu’ frequentemente eseguito e’ la VBO (Ventral Bulla Osteotomy). Tecniche usate nel passato come la tecnica di Zepp o la resezione del condotto verticale non sono piu’ indicate ed attuali pertanto non verranno descritte in questa trattazione.

TECA-LBO (Total ear Canal Ablation-Lateral Bulla Osteotomy)
Si consiglia di trattare cani con otite cronica bilaterale in due sessioni differenti a distanza di almeno 4 settimane. Questo oltre a garantire una migliore gestione del dolore post operatorio, consente anche di ridurre il rischio di difficolta’ respiratoria che potrebbe risultare in seguito all’edema o gonfiore dell’area chirurgica. E’ bene ricordare che pazienti con patologie croniche dell’orecchio possono anche andare incontro a profuse emorragie intraoperatorie.

TECNICA CHIRURGICA
La pinna nella sua interezza e la regione laterale del muso vanno rasate e preparate asetticamente per la chirurgia. Il cane viene posizionato in decubito laterale con un cuscino sotto la testa in modo da inclinarla di circa 30 gradi (Fig. 8). Con una lama di bisturi n. 10 si esegue un’incisione circolare attorno all’apertura del condotto uditivo esterno che includa anche tutto il tessuto iperplastico del padiglione auricolare (Fig. 9). L’incisione deve essere decisa e includere la cartilagine. E’ necessario fare attenzione a non compromettere la vascolarizzazione incidendo i vasi situati sulla superficie dorsale alla base della pinna.

Una volta incisa, la cartilagine viene afferrata o con una Bacock o con una Backhaus in modo da poterla muovere a proprio piacimento durante la dissezione del condotto uditivo (Fig. 10). Si inizia con la dissezione del condotto uditivo verticale (A). I muscoli vengono delicatamente separati dal condotto uditivo cercando di stare il piu’ aderenti possibile alla cartilagine cosi’ da non recare danno al nervo facciale. La dissezione avviene per via smussa con forbici Metzenbaum procedendo verso la porzione orizzontale (B) del condotto stesso. È bene ricordare che il n. facciale esce dal cranio attraverso il forame stilomastoideo, caudalmente al meato acustico e decorre caudalmente e ventralmente al condotto uditivo orizzontale in prossimità della congiunzione tra esso e il condotto verticale (Figg. 11 e12).

A questo livello la trazione dei tessuti molli deve essere effettuata molto delicatamente in modo da evitare una lesione da neuroprassia al nervo. Si possono utilizzare divaricatori di Gelpi che pero’ vanno posizionati superficialmente rispetto al nervo facciale. L’autore ricorre spesso anche all’uso di retrattori di Langenbeck. Per il controllo delle perdite ematiche si consiglia l’utilizzo di un elettrobisturi bipolare, comunque da evitare quando in prossimita’ del nervo facciale. Quando la dissezione smussa del condotto uditivo e’ completa, lo si incide con una lama n.11 nel punto di passaggio tra canale orizzontale e meato acustico osseo. Si consiglia di incidere il condotto uditivo nella parte piu’ caudale cosi’ da ridurre il rischio di lesionare strutture importanti come vasi e nervo facciale. L’asportazione completa del condotto prosegue incidendo ¼ della circonferenza del condotto stesso per volta fino alla completa separazione dalla base ossea. Un altro aspetto anatomico importante da ricordare e’ la presenza della v. retroarticolare che origina dal forame retroarticolare situato cranialmente al meato acustico osseo e caudalmente all’articolazione temporo-mandibolare (Figg. 11 e 12).

Successivamente all’asportazione del condotto uditivo si procede alla rimozione del meato acustico osseo usando pinze ossivore ed evitando di lesionare il nervo facciale (Fig. 13). E’ inoltre importante fare attenzione a non danneggiare la a. carotide esterna e la v. mascellare. In caso di lesione di questi vasi, si verificheranno profuse emorragie. La gestione di questa complicanza richiede la sospensione dell’intervento con compressione della regione con garze imbevute di soluzione salina per 5 minuti almeno.

Per procedere ad osteotomia laterale della bolla timpanica, usando uno scolla periostio si allontanano i tessuti molli dalla base ossea della bolla timpanica e mediante pinze ossivore di apre la porzione ventro-laterale di bolla di circa 1-1,5 cm. Non utilizzare le pinze ossivore per rimuovere la porzione rostrale della bolla poiche’ si rischierebbe di lesionare il recesso epitimpanico. Una volta eseguita l’osteotomia della bolla è imperativo rimuovere completamente i residui e l’epitelio di rivestimento della bolla stessa. Cio’ viene eseguito con l’aiuto di una curette o cucchiaino di Volkmann e pinze emostatiche per afferare i frammenti tessutali in profondita’. E’ altrettanto importante prelevare un campione dalla bolla da inviare per l’esame istologico e batteriologico. La rimozione del rivestimento interno della bolla mettera’ in evidenza la parete ossea bianca e traslucida della cavita’ timpanica. Una volta completato il debridement della bolla si esegue un lavaggio con salina pre-riscaldata a bassa pressione per evitare qualsiasi barotrauma e si procede a chiusura della ferita chirurgica con materiale monofilamento assorbibile come poliglecaprone 25 3-0 o 4-0 a seconda delle dimensioni del paziente.

La sutura della cute deve essere accurata e coprire completamente la cartilagine esposta (Figg. 14 e 15). La cute puo’ essere suturata o con materiale monofilamento riassorbibile come il poliglecaprone o con materiale monofilamento non riassorbibile come il nylon con punti semplici staccati. Non e’ necessaria l’applicazione di drenaggi o bendaggi.

Si consiglia invece l’applicazione di impacchi di ghiaccio sulla area chirurgica, avvolti in un telo morbido per 10 minuti ogni 4 ore per le prime 24 ore e poi ogni 6-8 ore per i successivi tre giorni. Si consiglia inoltre la somministrazione di un antibiotico ad ampio spettro per poi eventualmente passare ad una molecola differente in base ai risultati dell’esame colturale. Nel periodo post-operatorio e’ anche necessario monitorare la presenza o meno del riflesso palpebrale e la presenza di ulteriori segni di paralisi/neuroprassia del n. facciale come ptosi palpebrale e del labbro. In caso di deficit del riflesso palpebrale e’ necessario prescrivere l’applicazione di un lubrificante oftalmico sino a completo recupero del riflesso stesso.

VBO (Ventral Bulla Osteotomy)
È la procedura chirurgica d’elezione per il trattamento delle patologie dell’orecchio medio. Sebbene sia possibile eseguire tale intervento in entrambe le specie (cane e gatto), essa e’ piu’ frequentemente eseguita nel gatto. Infatti come gia’ descritto patologie dell’orecchio medio del cane sono quasi sempre correlate a patologie del condotto uditivo esterno e pertanto si tende a combinare un’approccio laterale alla bolla timpanica all’ablazione completa del condotto stesso.

ANATOMIA CHIRURGICA
Prima di iniziare questo tipo di intervento chirurgico si raccomanda di ripassare l’anatomia chirurgica considerata la complessita’ e delicatezza della regione. La bolla timpanica del gatto e’ composta da due compartimenti: dorsolaterale e ventromediale divisi da un setto osseo presente all’interno della bolla (Fig. 19). Tuttavia il setto non e’ completo dorsalmente, e i due compartimenti comunicano attraverso tale fessura. Fibre nervose simpatiche post-gangliari, originano dal ganglio cervicale craniale, decorrono insieme all’a. carotide interna e passano attraverso il forame timpano-occipitale caudalmente alla bolla, tra essa e l’osso petroso congiungendosi al n. glossofaringeo (Fig. 20). Esse penetrano nella bolla timpanica a livello di promontorio ovale, posto medialmente alla fessura del setto dando origine al plesso timpanico. Il plesso timpanico e’ esposto sulla superficie del promontorio ovale e cio’ rende le fibre particolarmente vulnerabili all’insulto chirurgico. Una lesione di questo plesso e’ alla base della Sindrome di Horner caratterizzata da miosi, protrusione della terza palpebra, enoftalmo e ptosi palpebrale. Il plesso timpanico attraversa il promontorio ed entra nel compartimento dorso-laterale attraverso la fessura per poi raggiungere l’occhio unendosi al ramo oftalmico del n. trigemino. Attraverso la bolla timpanica decorrono anche fibre parasimpatiche che innervano la ghiandola parotide e mandibolare. Le fibre parasimpatiche vengono meno frequentemente coinvolte da danno iatrogeno.

TECNICA CHIRURGICA
Per eseguire l’intervento il paziente viene posizionato in decubito dorsale con un supporto morbido al di sotto della regione cervicale in modo da estendere il collo e massimizzare l’esposizione dell’area. Tutta la regione cervicale, intermandibolare e sottomandibolare devono essere tosate e preparate asetticamente per la chirurgia (Fig. 21). La bolla timpanica si trova al centro di un triangolo immaginario i cui lati congiungono laringe, angolo della mandibola e mento. A questo livello si esegue un’incisione di ca 3-5 cm. L’incisione e’ paramediana, parallela alla trachea esattamente al di sopra della bolla (Fig. 22). La dissezione prosegue attraverso il muscolo platisma e sfintere del collo. Si incontrano a questo punto la ghiandola salivare mandibolare con la biforcazione della vena lingu-facciale che vengono retratti lateralmente. Si prosegue poi per via smussa separando il muscolo digastrico lateralmente dallo stiloglosso e ioglosso medialmente. Medialmente al muscolo ioglosso si incontra il nervo ipoglosso da non lesionare e da retrarre delicatamente medialmente (Fig. 23).

Una volta raggiunta la bolla timpanica, riconoscibile per la consistenza ossea e per la particolare forma sferica, si applicano delicatamente due retrattori di Gelpi in modo da mantenere divaricati i tessuti molli e usando uno scollaperiosto si libera la bolla timpanica dal rivestimento periostale (Fig. 24). A questo punto per aprire la bolla timpanica si ricorre o all’uso di chiodi di Steinmann montati su un trapano a mano oppure si usa un ago molto grosso (16 Gauge). Si entra nella bolla facendo attenzione a non sfondare nella parete controlaterale e quindi l’orecchio interno a livello di compartimento ventro-mediale (Figg. 25 e 26).

La soluzione di continuo iniziale viene quindi ampliata con una piccola pinza ossivora o una mosquito munita di dentini. Non appena completata l’apertura, è bene effettuare un prelievo sterile per l’esecuzione dell’esame batteriologico e antibiogramma (sempre!). Con un aspiratore si aspira il contenuto liquido della bolla e con un piccolo cucchiano di Volkmann e pinzette si curette la bolla timpanica rimuovendo il tessuto patologico che verra’ inviato per l’esame istologico (sempre!!!). Il curettage deve essere ancora una volta delicat. Infatti curettage violenti a livello del promontorio ovale possono esitare in lesioni del plesso timpanico con Sindrome di Horner. Il setto che separa I due compartimenti nel gatto viene rimosso con l’aiuto di una pinza ossivora molto fine o con una mosquito (Fig. 26).

Una volta completato il curettage, si procede a lavaggio della bolla. La pressione di lavaggio deve essere contenuta in modo da evitare qualsiasi barotrauma. L’incisione chirurgica viene chiusa come routine con monofilamento assorbibile. La cute puo’ essere suturata con nylon, graffette metalliche o colla.

Letture consigliate

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1. Bellah J R (2006) Surgical disesaes of the ear. Standards of care emergency and critical care medicine. Vol 8.5, 1-12
2. Donnelly KE (2004) Feline inflammatory polyps and ventral bulla osteotomy. Compendium Continuing Education for veterinarians June, 446-454
3. Ordeix L(2005) Otite esterna nel gatto. Societa’ Italiana di Dermatologia Veterinaria
4. Ordeix L (2005) Otite esterna e media nel cane e nel gatto. Societa’ Italiana di Dermatologia Veterinaria
5. Scarampella F (2005) Otite esterna nel cane. Societa’ Italiana di Dermatologia Veterinaria
6. Smeak D D (2005) Lateral approach to the subtotal bulla osteotomy in dogs: anatomy and procedural details. Compendium Continuing Education for veterinarians May, 377-385