Chirurgia del planum nasale nel cane

Il planum nasale (PN) o “tartufo” è la porzione più rostrale della superficie esterna del naso. Si presenta pigmentato, senza peli e con un’incisura verticale sul piano sagittale mediano estesa dall’angolo ventro-mediale delle narici fino al labbro superiore denominata filtro.
Il planum nasale mostra caratteristiche anatomiche differenti rispetto agli altri distretti cutanei: i numerosi strati di cheratinociti sono ricoperti da uno spesso strato corneo lamellare che gli conferisce compattezza proteggendolo dagli insulti esterni. Le cavità nasali, estese dalle narici alle coane, sono divise longitudinalmente dal setto nasale in due fosse nasali; dalle pareti laterali e dorsali delle cavità nasali origina la conca nasale i cui passaggi d’aria formano i meati. Esternamente il PN è supportato da un telaio cartilagineo e simmetrico: le cartilagini nasali dorso-laterali sostengono e modellano le ali delle narici (ala nasi), mentre le cartilagini nasali ventro-laterali, continue con le cartilagini del setto, formano il pavimento e la parete laterale del vestibolo nasale.
Le cartilagini del naso esterno sono supportate da diversi legamenti: il legamento nasale dorsale collega la linea mediana dorsale dell'osso nasale alla cartilagine nasale dorsale laterale, mentre due coppie di legamenti nasali laterali forniscono sostegno laterale. La muscolatura di labbra, naso e muso, inserita sull’impalcatura cartilaginea, consente un minimo movimento del naso. Il muscolo elevatore naso labiale si estende dalla linea mediana dorsale del muso a livello delle ossa frontale e mascellare fino ad inserirsi sul labbro superiore e sul naso. Sottile e piatto, questo muscolo si trova appena sotto la pelle e solleva e allarga le narici coadiuvato dai muscoli elevatore mascellare delle labbra e canino, mentre il muscolo orbicolare orale distende il naso ventralmente permettendo di annusare verso il basso. I muscoli di cui sopra sono innervati dal nervo facciale^1,2,3.

FISIOLOGIA
A riposo i cani respirano attraverso il naso: l’aria inspirata è riscaldata e umidificata dalle porzioni rostrali della mucosa nasale, mentre la mucosa stessa è raffreddata da questa interazione. Durante l’esercizio fisico o in caso di un’elevata temperatura ambiente, la dilatazione dei vasi sanguigni che compongono la ricca vascolarizzazione della mucosa nasale aumenta il calore e l’umidità di scambio. Nel corso di sforzi intensi o temperature estreme, i cani respirano a bocca aperta al fine di accentuare il raffreddamento evaporativo mediante una maggiore superficie di mucosa orale^4,5. Le porzioni caudodorsali della mucosa nasale sono invece deputate principalmente all’olfatto. I cani, in particolare, possono essere osservati a fiutare rapidamente piuttosto che inalare normalmente: l’afflusso frazionato di aria ad alta velocità si pensa causi turbolenza nella cavità nasale, dirigendo l’aria nel meato dorsale e creando un flusso costante di nuovi profumi^5,6. Non avendo follicoli piliferi né ghiandole, l'aspetto umido del piano nasale nei cani è garantito sia dal continuo lambimento sia dalla secrezione delle ghiandole nasali laterali e, in minor misura, delle ghiandole nasali mediali accessorie. Il riscontro di IgA in tale secreto molto sieroso, suggerisce una sua possibile funzione difensiva^1,2,5,7.

APPROCCIO DIAGNOSTICO
Anamnesi e EOG
Il PN canino è soggetto a numerose patologie a diversa eziologia: immunomediata, infettiva, metabolica, endocrina, neoplastica o ambientale (Tabella 1)¹⁰.

Tabella 1. Patologie a diversa eziologia del planum nasale.

Poiché molte di queste patologie si manifestano con lesioni macroscopicamente simili, per raggiungere una diagnosi definitiva è opportuno ricorrere a un prelievo bioptico¹. In corso di malattia, il PN può variare di aspetto assumendo forma, consistenza e colore differenti⁹: i cani tipicamente sono condotti a visita per la presenza di una neoformazione, ulcere, scolo nasale, starnuti, respirazione stertorosa (russare inspiratorio) o depigmentazione. Clinicamente il flusso d'aria può essere da ridotto ad assente in una o entrambe le narici, con ostruzione del passaggio nasale per la presenza di una massa o di liquido⁸; in caso di ingrossamento dei linfonodi regionali è importante aspirarli come parte del plannig diagnostico⁹.
Al rinvenimento di questi sintomi, le diagnosi differenziali comprendono: neoplasia (adenocarcinoma, carcinoma a cellule squamose, linfoma e altri), stenosi delle narici, polipo infiammatorio, infezione fungina, virale, infezione batterica, corpo estraneo, malattia dentale e rinosinusite idiopatica¹.

Diagnostica per immagini
L’esame radiografico, la tomografia computerizzata (TC), la risonanza magnetica (RM) sono comunemente utilizzate sia per valutare eventuali malattie del PN nel cane sia per evidenziare l’eventuale lisi delle ossa circostanti (palatino e mascellare) in caso di malattia neoplastica particolarmente avanzata³. Mediante immagini a sezione trasversale, infatti, queste metodiche forniscono informazioni più dettagliate sulla complessa architettura del naso, coadiuvano il planning chirurgico e consentono di pianificare un eventuale trattamento radioterapico in caso di neoplasia^1,3 (Fig.1).

Non è consigliabile eseguire una resezione radicale senza una completa comprensione dell’estensione della malattia^1,26.

Esami di laboratorio
Solitamente i tumori endonasali non provocano manifestazioni cliniche al livello del PN. Il campionamento citologico di una neoformazione del PN può essere eseguita mediante semplice apposizione (previa pulizia della parte per evitare di incorrere in risposte falsamente negative), agoaspirato, o mediante impronta su vetrino da un campione bioptico. L’esame citologico deve essere però considerato solo come test preliminare, nella maggior parte dei casi è, infatti, necessario effettuare un prelievo bioptico con esame istologico^1,3.

NEOPLASIE DEL PLANUM NASALE
I tumori del PN sono piuttosto rari nel cane e tra questi il carcinoma squamocellulare (CSC) è quello maggiormente riportato,con possibile interessamento oltre che delplanum anche della mucosa delle narici^12,13,14. Animali scarsamente pigmentati ed esposti alle radiazioni solari ultraviolette sono a rischio di dermatite attinica, che a sua volta può evolvere in CSC (Fig.2).

La terapia d’elezione potenzialmente curativa è chirurgica ma, a causa dell’aggressività del CSC che tende a invadere tessuti molli e ossa adiacenti, all’exeresi del PN può doversi associare la concomitante resezione dell’osso incisivo, di parte dell’osso nasale e di quello mascellare. Il CSC del PN risponde bene alla radioterapia (RT) quale unica terapia iniziale ma, nella maggior parte dei casi, tende a recidivare precocemente¹².L’escissione parziale del PNè possibile quando il tumore è di piccole dimensioni e superficiale, senza estensione caudale¹.
Altri tumori riportati in letteratura sono linfoma¹⁵, fibrosarcoma^16,17,istiocitosi maligna¹⁸, melanoma maligno¹⁹, granulomatosi linfomatoide¹⁹, carcinoma basocellulare¹⁹, fibroma¹³, mastocitoma²⁰, emangioma, emangiosarcoma23 , granuloma eosinofilico²² e lesioni da papilloma virus^24,25.

RESEZIONE DEL PLANUM NASALE E RICOSTRUZIONE
Planning chirurgico
La completa asportazione chirurgica del PN può essere, in caso di CSC, potenzialmente curativa, tuttavia, ottenere margini “non infiltrati” può risultare difficile. L’osso incisivo deve essere spesso rimosso per ottenere margini di escissione esenti da infiltrazione tumorale, anche quando non vi è alcuna evidenza radiografica d’invasione ossea. Un’adeguata comunicazione con i proprietari prima dell'intervento chirurgico è essenziale a motivo dei significativi cambiamenti estetici conseguenti alla nosectomia, ovvero l’exeresi chirurgica radicale del PN. Al fine di ridurre il dolore chirurgico intraoperatorio, è possibile eseguire dei blocchi all’emergenza del n. infraorbitale che esce bilateralmente a livello del forame infraorbitale. Poiché, a causa della densa vascolarizzazione della zona, l’emorragia intraoperatoria può essere significativa, è consigliabile, oltre ad un idoneo apporto di fluidi nel corso del procedimento, disporre di emoderivati da utilizzare nel periodo perioperatorio.

Tecnica chirurgica
Si esegue una resezione completa del PN e dell’osso incisivo sottostante mediante una sega oscillante pneumatica, previa dissezione dei tessuti molli sulla circonferenza del tartufo. Durante queste procedure è necessario tenere sotto controllo il sanguinamento derivante dalle aa. nasali dorsali, laterali e dalle aa. palatine maggiori.
Sebbene la resezione combinata del PN e dell’osso incisivo nel cane sia relativamente facile da realizzare, i problemi maggiori si riscontrano nella successiva fase di ricostruzione. Le tecniche di ricostruzione cutanea utilizzabili sono diverse e le complicanze descritte non infrequenti^1,26.
A) Un primo metodo utilizza una sutura continua “a borsa di tabacco” tutt’attorno alla linea d’incisione a limitarne l’apertura e permetterne una successiva guarigione per “seconda intenzione”: Oltre a conferire un aspetto innaturale, questa metodica può esitare in ostruzione completa o parziale delle narici esterne.
B) Un miglioramento della tecnica è stato apportato suturando la cute alla mucosa nasale al fine di ottenere una guarigione primaria della ferita, ridurre la formazione di tessuto di granulazione e la velocità di guarigione. Tuttavia, in entrambi i casi, le conche nasali rimangono visibili, il bordo dell'orifizio nasale è coperto solo da tessuto cicatriziale o di granulazione esposto e l'epitelio alla giunzione muco-cutanea è così sottile da essere facilmente abraso con conseguenti piccole ulcere croniche. Tali tecniche, pertanto, non consentono di ottenere una guarigione ottimale poiché basate su una cicatrizzazione per “seconda intenzione” e per la presenza di un tessuto cicatriziale molto fragile esposto sui bordi di strutture dure come cartilagine o osso. Questo risultato, combinato con il comune comportamento dei cani il cui naso è spesso utilizzato come strumento di esplorazione ambientale, può causare: una difficile guarigione, possibili infezioni, ulcerazioni croniche ed eccessiva formazione di tessuto cicatriziale con successiva stenosi dell’orifizio nasale.
C) Una nuova tecnica di ricostruzione descritta da Gallegos et al. (2007) utilizza l’avanzamento e la rotazione di due lembi buccali muco-cutanei. Una volta effettuata la resezione del PN combinata a maxillectomia rostrale bilaterale dell’osso incisivo (Fig. 3-A-B-C-D), si valutano i lembi labiali rimanenti le cui dimensioni e forma variano in base alla quantità di tessuto rimosso e alla conformazione nasale del paziente. Il margine pigmentato senza peli del labbro superiore è avanzato rostro-dorsalmente al fine di coprire i turbinati nasali, creando così un fac-simile del naso. I resti della piega alare sono rimossi al fine di aprire l’orifizio rostrale della cavità nasale (Fig. 3-E), mentre la parte esposta del setto nasale è ricoperta con la mucosa adiacente in sutura continua.

Le labbra sono quindi ruotate dorsalmente fino a collocarne gli apici sulla linea mediana dorsale (Fig. 3b, F-G) mentre la mucosa vestibolare è suturata a quella nasale omolaterale tutt’attorno alla circonferenza del foro nasale creato (Fig. 3b, H). Al fine di separare la cavità nasale da quella orale, si eseguono due incisioni simmetriche divergenti sulla mucosa labiale suturandole poi tra loro. Dalla linea mediana sagittale dell'orifizio nasale queste incisioni si estendono dorso-lateralmente, fino al margine dorsale del labbro terminando nel punto in cui sarà creato il nuovo filtro (Fig. 3, I-L-M). Idealmente, il posizionamento corretto del nuovo filtro è da intendersi quando quest’ultimo consente la creazione di un nuovo orifizio nasale sufficientemente pervio tale da garantire un adeguato passaggio d’aria.

In accordo con la letteratura, l’autore ha riscontrato una buona guarigione della ferita per prima intenzione a seguito dell’apposizione diretta della mucosa, un’ottima copertura da parte dei tessuti molli sulla conca nasale esposta e, in ultimo, un buon aspetto estetico definitivo, con accettabile “fac-simile” del tartufo (Video 1). Questa tecnica ha diversi vantaggi funzionali: essa prevede la separazione della cavità nasale da quella orale mentre usa le labbra per la ricostruzione nasale, collocando a livello della giunzione muco-cutanea un tessuto fisicamente più robusto e idoneo rispetto alle tecniche precedentemente utilizzate. D’impatto ancora maggiore è la capacità di fornire la ricostruzione mediante apposizione primaria della mucosa, permettendo una guarigione per “prima intenzione” della ferita in corrispondenza dell’orifizio nasale e della bocca. Con questa ricostruzione tridimensionale, i tessuti molli formano una barriera resistente contro le infezioni e facilitano la guarigione coprendo le rigide strutture delle ossa nasali, dei residui delle cartilagini e del setto, proteggendo così i turbinati dai traumi ambientali (Figg. 4 e 5). L'uso del margine pigmentato senza peli del labbro sembrerebbe non solo ridurre il tasso di complicanze postoperatorie, ma migliorare la durata della plastica cutanea a lungo termine rispetto alle precedenti tecniche di ricostruzione. Prima di Gallegos et al (2007), si è prestata solo una minima attenzione al risultato cosmetico definitivo, ottenendo così risultati estetici spesso scadenti che, nella nostra esperienza, possono creare una barriera psicologica sia per molti veterinari sia per i proprietari verso un intervento chirurgico invece potenzialmente curativo.

Le complicanze post-operatorie riportate sono relativamente comuni e comprendono: deiscenza, stenosi ed emorragia post-operatoria. È possibile, inoltre, si rendano necessarie delle modificazioni tecniche in relazione al singolo paziente e all’entità dell’escissione; tuttavia, la descrizione fornita può servire come modello per l'approccio chirurgico.
La creazione di un orifizio nasale pervio può essere difficile poiché i lembi labiali tendono a collassare in una posizione più chiusa; tuttavia, mediante rifilatura e poi sutura della cute, è possibile prevenire questo inconveniente. Inoltre, possono essere collocate delle suture di trazione nel tessuto profondo dei lembi buccali alle ore 10 e 2 rispetto all'apertura nasale, ancorate al periostio mascellare. Se la neoplasia non coinvolge il pavimento della cavità nasale, può non essere necessario rimuovere l'osso incisivo rostrale. In tali casi, tuttavia, la ricostruzione nasale può essere più difficile a causa della maggiore distanza che lembi labiali devono coprire al fine di ricoprire i denti incisivi.

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