Versamenti cavitari nel cane e nel gatto

Con il termine generico di “versamento cavitario” si definiscono gli accumuli di liquido nelle cavità celomatiche. La patogenesi dei versamenti può risiedere in uno dei meccanismi descritti di seguito.

Alterazione degli equilibri pressori
Il volume di liquido presente nelle cavità dipende dall’equilibrio tra la pressione idrostatica (PI_cap) esercitata dal sangue sulle pareti, che spinge i liquidi verso l’esterno, e quella oncotica o colloido-osmotica (PO_cap), dovuta a macromolecole presenti nel plasma (albumine e altre proteine), che richiama per osmosi i liquidi all’interno del vaso. A queste forze si contrappogno le corrispondenti forze pressorie presenti nell’interstizio (PI_int e PO_int). Un’altra componente che regola gli scambi di liquidi è rappresentata dalla permeabilità della parete vasale o conduttanza idraulica (CI), elevata nei capillari sottosierosi. Questi elementi sono legati tra loro secondo la legge di Starling:

movimento di liquidi (ml/min) = CI x [(PI_cap – PI_int) - (PO_cap - PO_int)]

Nelle arteriole sottosierose normali PI_cap – PI_int è pari a 37 mmHg e PO_cap – PO_int a 25 mmHg: i liquidi tendono ad uscire dal vaso facendo progressivamente diminuire la PI_cap. Di conseguenza nel settore capillare le due forze pressorie tendono ad equilibrarsi e, nel settore venulare PO_cap – PO_int (25 mmHg) diventa superiore alla PI_cap – PI_int (17 mmHg) ed i fluidi tendono a rientrare nel vaso evitando di accumularsi in cavità. Questo equilibrio può alterarsi nelle seguenti condizioni:

Diminuzione della PO: se la PO_cap diminuisce l’equilibrio si sposta a favore della PI e la fuoriuscita di liquidi dai vasi prevale sul riassorbimento. La PO_cap diminuisce in caso di ipoproteinemia (gravi epatopatie come insufficienza epatica o shunt,  nefropatie o enteropatie proteino-disperdenti, malassorbimento, parassitosi intestinali, emorragie croniche, cachessia neoplastica, malnutrizione, carenze alimentari). Nelle epatopatie croniche si associa anche un aumento della PI da ipertensione portale, poiché l’ipovolemia associata alla perdita di liquidi in cavità induce attivazione del sistema renina angiotensina aldosterone (RAA), cui consegue ipertensione. Il versamento che si forma nelle situazioni in cui cala la PO_cap è povero di proteine e cellule e viene definito trasudato.

Aumento della PI: anche l’aumento della PI_cap non accompagnato da variazioni della PO_cap sposta l’equilibrio pressorio favorendo la fuoriuscita di liquidi dai vasi. La PI_cap può aumentare a livello sistemico (es: insufficienza cardiaca) o localizzato (es: occlusioni di vasi per compressione da masse esterne, per strozzature associate ad ernie, per torsione di organi; ostruzioni vascolari per masse intravascolari come trombi, parassiti, tumori; fibrosi o cirrosi epatica con conseguente ipertensione portale). Quando aumenta la PI, oltre alla componente liquida possono fuoriuscire dai vasi anche piccole quantità di proteine e/o cellule, dando origine al cosiddetto trasudato modificato. Quando quest’ultimo è dovuto a presenza di masse tumorali è possibile che la cellularità del versamento sia elevata, per esfoliazione di cellule tumorali (versamento neoplastico). Se l’aumento della PI_cap riguarda i vasi linfatici invece che quelli ematici (per es., cardiopatie, neoplasie o altre masse mediastiniche, ernie diaframmatiche, torsione di lobi polmonari) i liquidi ricchi di lipidi e piccoli linfociti presenti nella linfa si riversano nelle cavità dando origine a versamento chiloso o chilo.

Alterazioni della parete vasale
Può comparire versamento in caso di rottura delle pareti vasali o di vasopermeabilizzazione.

Rotture della parete vasale: si verificano se si rompono direttamente vasi medio-grossi (in seguito a traumi o per patologie che indeboliscono la parete vasale; es: aneurismi, angiomi) o organi ricchi di sangue (fegato, milza; anche in questo caso la rottura è favorita da patologie che rendono gli organi più fragili, es: neoplasie, degenerazioni, stasi ematica). In questo caso si osserva un versamento emorragico. Se vengono lesionati i vasi linfatici si verifica un versamento chiloso. Se vengono lesionati organi che contengono liquidi (vescica, cistifellea) la componente emorragica  è minore rispetto al contenuto liquido e si osserva quindi uroperitoneo o chiloperitoneo.

Vasopermeabilizzazione:  è di solito associata a un processo infiammatorio delle sierose o a vasculiti. Nella gran parte dei casi ciò si verifica in seguito a infezioni sistemiche (soprattutto virali) o a forme immunomediate (da immunocomplessi), a loro volta spesso su base infettiva. Gli agenti infettivi possono però essere veicolati direttamente in cavità da corpi estranei perforanti. Un grado variabile di risposta infiammatoria può verificarsi anche in seguito a presenza, nella cavità, di masse neoplastiche o di versamenti di natura primariamente non infiammatoria, soprattutto se questi contengono sostanze chimiche potenzialmente irritanti (es: chilo, urina, bile).

Nelle situazioni sopra citate si sviluppa un processo infiammatorio secondo la tipica sequenza di eventi che lo contraddistingue (vasodilatazione, vasopermeabilizzazione, fuoriuscita di leucociti dai vasi). Il versamento è quindi ricco di cellule e proteine e viene classificato come essudato.

ANALISI DEI VERSAMENTI
Da un punto di vista diagnostico, l’analisi dei versamenti deve basarsi su una serie di passaggi successivi, tesi a rilevare:

• aspetto macroscopico del campione: in particolare vanno rilevati: colore, trasparenza o torbidità (eventualmente associata a presenza di materiale particolato in sospensione, come ad esempio fiocchi di fibrina), viscosità e odore del versamento
• numero di cellule presenti: si misurano utilizzando emocitometri o contaglobuli automatizzati. Se il versamento è molto viscoso la conta automatizzata può essere difficile da eseguire (il liquido non viene aspirato) o poco accurata (le cellule “invischiate” nel fluido vengono contate a gruppi invece che separatamente portando ad una sottostima dei valori). Allo stesso modo può essere poco accurata la conta automatizzata di versamenti con numeri di cellule inferiori alla sensibilità analitica dello strumento. Subito dopo la conta va preparato il vetrino per la citologia: a questo scopo il liquido può essere direttamente strisciato o centrifugato per poi strisciare il pellet ottenuto, o meglio ancora, citocentrifugato con  apposite citocentrifughe. Lo striscio diretto è preferibile se i campioni sono molto cellulari e viceversa la citocentrifugazioe è preferibile in campioni poco cellulari. È sempre meglio allestire più vetrini in modo da poterne colorare uno con colorazioni di routine (May Grünwald-Giemsa, colorazioni rapide) per l’analisi citologica tradizionale e l’altro (o gli altri) possono essere conservati per eventuali colorazioni speciali o immunocolorazioni nel caso fosse necessario utilizzare queste tecniche per perfezionare la diagnosi.
• contenuto proteico e peso specifico: stimabili attraverso un rifrattometro sul surnatante ottenuto dopo centrifugazione del campione, tenendo presente che in caso di basse concentrazioni proteiche (sotto 20 g/L) e nei versamenti emorragici, biliari o chilosi, la stima rifrattometrica non è accurata. Per una valutazione più accurata del contenuto proteico è meglio utilizzare determinazioni biochimiche con metodi ad alta sensibilità (es: rosso di pirogallolo)
• composizione biochimica: sul surnatante possono essere eseguite le seguenti analisi biochimiche nel caso si sospettino particolari malattie: creatinina, urea o potassio (alti in caso di uroperitoneo); albumine, con successivo calcolo del rapporto A/G (basso in caso di FIP); frazioni globuliniche determinate mediante elettroforesi (aumento delle gamma-globuline in caso di FIP); bilirubina (alta nel coleperitoneo); lipasi e/o amilasi (elevate in caso di pancreatite); glucosio (basso nei versamenti neoplastici o settici); lattato (alto nelle forme settiche); LDH: elevata nelle forme neoplastiche); trigliceridi (nel chilo sono più alti che nel siero e più alti del colesterolo); colesterolo (più alto che nel siero nei versamenti non chilosi)
• presenza di agenti infettivi o parassitari: l’esame batteriologico dovrebbe sempre essere eseguito, anche nel caso in cui si vedano batteri fagocitati, in modo da poter eseguire un antibiogramma e impostare la terapia adeguata. Se si sospettano malattie particolari (per es., FIP, toxoplasmosi) possono essere ricercati gli agenti patogeni con tecniche immunocitochimiche o PCR, tenendo presenti i limiti e i vantaggi di una o dell’altra tecnica nelle rispettive patologie.

CLASSIFICAZIONE DEI VERSAMENTI
In funzione della diversa patogenesi, i versamenti possono assumere aspetti macroscopici o fisico-chimici diversi. In base a tali aspetti i versamenti possono essere classificati come segue:

TRASUDATI
Sono incolori o di colore simile al siero, trasparenti, non viscosi, inodori, privi di materiale particolato e hanno basso peso specifico (<1.017), ridotta concentrazione proteica (<25 g/L) e bassa cellularità (<1.000/µl). Le rare cellule presenti sono rappresentate da cellule mesoteliali, macrofagi o neutrofili. I trasudati puri si riscontrano in caso di grave ipoproteinemia o ipoalbuminemia, tra le quali soprattutto le enteropatie proteino-disperdenti e le gravi epatopatie, che rispetto alle altre cause di ipoproteinemia sono quelle che più comunemente determinano panipoproteinemia.

TRASUDATI MODIFICATI
Sono incolori o sieroematici, trasparenti o poco torbidi, poco viscosi, inodori, privi di materiale particolato. Il peso specifico varia tra 1.017 e 1.025, la concentrazione proteica è superiore a 25 g/L (solitamente di poco) e la cellularità è moderata (tra 1.000 e 5.000/µl) e caratterizzata da macrofagi, linfociti e cellule mesoteliali reattive (Fig. 1). Particolare attenzione va rivolta alle cellule mesoteliali reattive (Fig. 2), che sono morfologicamente simili alle cellule neoplastiche (es: cellule voluminose, abbondante citoplasma basofilo, nuclei singoli o multipli con cromatina addensata e nucleoli evidenti). I trasudati modificati si presentano spesso come conseguenza di alterazioni pressorie (anche se nelle forme cardiogene assumono spesso caratteri particolari descritti oltre) o dipendono dalla presenza di masse o fenomeni reattivi cronici a livello intracavitario.

ESSUDATI
Sono conseguenti a processi infiammatori. Hanno colore variabile, solitamente giallo o giallo-brunastro, eventualmente con componente ematica nelle forme di natura settica. Può essere trasparente o più frequentemente torbido e/o contenente materiale particolato, come fiocchi di fibrina (soprattutto in alcune malattie, come la peritonite infettiva felina o FIP). La viscosità è variabile (bassa nelle forme non settiche, maggiore in quelle settiche, molto elevata nella FIP) così come l’odore (i versamenti da batteri anaerobi o Nocardie sono maleodoranti, gli altri tendono ad essere inodori). Sono elevati sia peso specifico (>1.025) che concentrazione proteica (superiore, spesso di molto, a >25g/L) e la cellularità (>5.000/µl). Quest’ultima è di solito caratterizzata da neutrofili, particolarmente abbondanti e degenerati nelle forme settiche (Fig. 3), nelle quali è possibile rilevare batteri fagocitati (Fig. 4), nonché da macrofagi, linfociti, cellule mesoteliali reattive (questi ultimi tipi cellulari sono più spesso riscontrabili nelle forme croniche), eventuali altre cellule in caso di essudati a patogenesi particolare (es: eosinofili nelle forme parassitarie). Questi versamenti (piotorace, pioaddome, ecc.) sono solitamente dovuti a batteri piogeni o a Nocardie, più raramente a batteri provenienti da organi addominali perforati. In presenza di versamento settico è sempre importante eseguire un esame batteriologico per identificare i batteri responsabili, o, se questi ultimi sono visibili citologicamente, per effettuare un antibiogramma.

Nel gatto, essudati dalle caratteristiche particolari si riscontrano in corso di colangioeptatite e di FIP. In entrambi i casi l’essudato è trasparente, giallo (più raramente rosato o di aspetto simil-chiloso), denso, filante, e coagula se esposto all’aria assumendo consistenza gelatinosa o dando origine a flocculi di fibrina. Ha alto peso specifico e elevato contenuto proteico (anche fino a 50-60 g/L) caratterizzato soprattutto da fibrinogeno (responsabile della coagulazione sopra citata) e da gamma-globuline, motivo per cui a fini diagnostici è molto importante eseguire un’elettroforesi delle proteine del versamento o quanto meno determinare oltre alle proteine totali anche le albumine, da cui si ricavano concentrazione di globuline, e rapporto A/G, che in caso di FIP è basso. Un metodo empirico per stimare il tipo di proteine presenti è rappresentato dalla prova di Rivalta: ponendo una goccia di versamento in acqua acidulata si crea un piccolo coagulo proteico nel caso siano presenti proteine ad alto PM. Le proteine presenti sono anche responsabili del tipico aspetto citologico di questi essudati, nei quali, oltre alla componente cellulare (neutrofili non degenerati, linfociti, macrofagi, plasmacellule e cellule mesoteliali reattive) è presente un fondo granulare (Fig. 5).

In presenza di versamenti con le caratteristiche sopra citate, la differenziazione tra le due malattie deve basarsi su altri dati di laboratorio (es: ematologia, quadro elettroforetico del siero, e soprattutto determinazione della concentrazione sierica di AGP, particolarmente elevata in caso di FIP), sulla diagnostica per immagini, che può evidenziare quadri più compatibili con colangioepatite o con FIP, o su biopsie epatiche, unico test risolutivo per entrambe le malattie. La determinazione dei titoli anticorpali anti-coronavirus o l’esecuzione di PCR per coronavirus su sangue o sul versamento ha un elevato tasso di falsi positivi e di falsi negativi e quindi ha poca utilità diagnostica.

ALTRI TIPI DI VERSAMENTO
La classificazione di base sopra citata ha il limite di racchiudere nella stessa classe versamenti a patogenesi diversa. Inoltre non prevede forme a patogenesi mista che sono le più comuni nella pratica clinica, e non include versamenti che non rientrano nello schema classico. Sono quindi state proposte le seguenti altre classi di versamenti, sulla base di aspetti macroscopici, citologici o biochimici piuttosto che sulla semplice valutazione di peso specifico, proteine e cellularità:

Uroperitoneo: di colore giallo citrino, trasparenti, non viscosi con il caratteristico odore di urina. Il peso specifico e le proteine sono di solito bassi, perché per osmosi viene richiamata acqua in cavità, con conseguente diluizione dell’urina che si è riversata in addome. Può contenere cellule (neutrofili non degenerati e/o cellule mesoteliali reattive) e ha un elevato contenuto di creatinina, urea e K+.

Chilo (versamento chiloso): E un versamento dovuti a stasi linfatica (es: compressione di strutture linfatiche intratoraciche, torsione di lobi polmonari) o a rottura di dotti linfatici. Ha un aspetto tipicamente biancastro lattiginoso, lievemente rosato in caso di contaminazione ematica. Solitamente è torbido, non viscoso ed inodore. Ha una cellularità elevata e caratterizzata dalla presenza di piccoli linfociti e macrofagi, spesso schiumosi perché fagocitano i lipidi presenti nella linfa (Fig. 6).

Per una conferma diagnostica può essere  opportuno determinare i trigliceridi, che nel chilo sono più alti che nel siero, ed il colesterolo (nel chilo il rapporto colesterolo/trigliceridi è inferiore a 1). Se invece è più abbondante il colesterolo e sono più abbondanti i neutrofili degenerati il versamento veniva in precedenza definito pseudochilo a suggerire che nonostante le similitudini macroscopiche, la patogenesi del versamento è probabilmente diversa (solitamente patologie croniche pleuriche). Questa distinzione ha però una rilevanza pratica limitata e non è nemmeno chiaro se lo pseudochilo origini come entità a se stante o, più probabilmente, rappresenti un tipo di evoluzione dei versamenti chilosi. Per tali motivi si tende oggi ad abbandonare l’utilizzo del termine pseudochilo.

Versamenti emorragici: Sono morfologicamente molto simili a campioni di sangue (rossi, torbidi, non viscosi, inodori) e dopo centrifugazione permettono di rilevare la classica separazione tra plasma e parte corpuscolata, con un ematocrito superiore al 10-25% di quello rilevato nel sangue. Citologicamente sono poco diagnostici in quanto l’aspetto dei preparati è spesso simile a uno striscio di sangue. Spesso si riscontrano macrofagi in eritrofagocitosi, contenenti eritrociti (eritrofagocitosi recente) o pigmenti di degradazione dell’emoglobina (emosiderina, ematoidina). La presenza di piastrine indica un’emorragia recente o una contaminazione ematica avvenuta al momento del prelievo. Il riscontro di versamento emorragico (emoperitoneo, emotorace, ecc.) deve indurre a ricercare il motivo dell’emorragia (es: rottura di grossi vasi; rottura di organi soprattutto se in preda a stasi, neoplasie o degenerazioni; presenza di coagulopatie). Un versamento emorragico particolare si può rilevare in corso di pericardite idiopatica: oltre alla componente emorragica, si rilevano cellule mesoteliali morfologicamente molto anomale, anche in questo caso spesso contenenti residui emgolobinici (Fig. 7).

Coleperitoneo (peritonite biliare): I versamenti conseguenti a rottura della cistifellea hanno aspetto verde-brunastro, solitamente sono modicamente viscosi ed inodori e appaiono torbidi, a volte con materiale più scuro in sospensione. Dopo centrifugazione il surnatante, sempre verdastro, può risultare leggermente più trasparente. In caso di coleperitoneo conseguente a rottura epatica può essere presente sangue, visibile macroscopicamente e citologicamente. Nei casi dubbi, la determinazione biochimica della bilirubina può confermare l’origine biliare del versamento.

Versamenti cardiogeni  (da insufficienza cardiaca, “protein-rich transudates”): Sono trasudati modificati per quanto il riguarda il contenuto proteico (tra 25 e 45 g/L) ma presentano aspetti macroscopici, cellulari e fisici molto simili ai trasudati puri (trasparenti, poco torbidi, con peso specifico variabile ma tendenzialmente basso e praticamente privi di cellule, rappresentate solitamente da rare cellule mesoteliali attivate e da macrofagi o, nel gatto, linfociti).

Versamenti neoplastici: Sono tra i versamenti più variabili in termini di aspetto macroscopico, peso specifico, contenuto proteico e cellularità, anche se quest’ultima è spesso molto elevata. Vengono definiti neoplastici tutti i versamenti in cui l’osservazione microscopica rileva cellule neoplastiche, indipendentemente dagli altri caratteri chimico-fisici. Sebbene il riscontro di cellule neoplastiche abbia una specificità diagnostica assoluta, la sensibilità diagnostica non è elevata: in altri termini, il mancato riscontro di cellule neoplastiche però non esclude che il versamento (solitamente classificato come trasudato modificato) possa derivare da un paziente con neoplasia intracavitaria non associata ad esfoliazione cellulare. I tumori che più frequentemente inducono versamenti sono:

1)  Linfoma: nelle forme multicentriche o in quelle timiche o intestinali del gatto (rilevabili in gatti giovani FeLV-positivi e in gatti anziani FeLV-megativi rispettivamente), è possibile riscontrare versamenti citologicamente costituiti da elementi linfoidi voluminosi, con caratteristiche riferibili a blasti (scarso citoplasma basofilo, nuclei a cromatina diffusa, nucleoli evidenti anisocitosi, anisocariosi) (Fig. 8).

Più raramente sono costituiti da piccoli linfociti e a volte sono presenti eosinofili (soprattutto nei linfomi T, che producono citochine eosinofilopoietiche).

2)  Carcinoma: in caso di neoplasie (polmonari, pancreatiche, gastrointestinali, ovariche), primarie o metastatiche, è possibile rilevare versamenti caratterizzati da gruppi (a volte voluminosi o organizzati in strutture acinari o papillari) di cellule poligonali a nucleo tondo con cromatina addensata e citoplasma intensamente basofilo, spesso con marcate caratteristiche di malignità (anisocitosi/anisocariosi, pleomorfismo, multinucleazione, nucleoli multipli o voluminosi, frequenti mitosi) (Fig. 9).

In alcuni casi la presenza stessa del tumore induce una risposta infiammatoria neutrofilica che può creare problemi di interpretazione se le caratteristiche di malignità delle cellule epiteliali non sono particolarmente evidenti.

3)  Mesoteliomi: citologicamente sono molto simili ai carcinomi: molto cellulari e costituiti da gruppi di cellule poligonali con nucleo tondo e citoplasma basofilo (Fig. 10). Sono spesso presenti cellule binucleate o multinucleate e mitosi atipiche. La diagnosi differenziale con i carcinomi può basarsi sul riscontro di sottili rime otticamente vuote tra le cellule del mesotelioma (mesothelial slits), peraltro non sempre presenti, o su test immunoistochimici (es: positività simultanea a citocheratine e vimentine). Anche la differenziazione tra reattività mesoteliale e mesotelioma può essere difficile in quanto gli elementi reattivi presentano spesso caratteristiche morfologiche simili a quelle delle cellule neoplastiche.

Bibliografia

1. Feldman B.F., Zinkl J.G., Jain N.C.: Schalm’s Veterinary Hematology, 5a edizione. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins, 2000.
2. Stockham S.L., Scott M.A.: Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology, 2a edizione. Blackwell Publishing, 2008.
3. Paltrinieri S., Bertazzolo W., Giordano A. Patologia Clinica del Cane e del gatto. Approccio pratico alla diagnostica di laboratorio. ISBN: 978-88-2143-159-3. Elsevier Masson, 2010.
4. Tyler RD, Cowell RL. Evaluation of pleural and peritoneal effusions. Vet Clin North Am Small Anim Pract. 1989 Jul;19(4):743-68
5. Fossum TW, Jacobs RM, Birchard SJ. Evaluation of cholesterol and triglyceride concentrations in differentiating chylous and nonchylous pleural effusions in dogs and cats. J Am Vet Med Assoc. 1986, 188(1):49-51
6. Hirschberger J, DeNicola DB, Hermanns W, KraftW. Sensitivity and specificity of cytologic evaluation in the diagnosis of neoplasia in body fluids from dogs and cats. Vet Clin Pathol. 1999;28:142–146.