VAC (Vacuum Assisted Closure): principi di utilizzo nelle ferite complicate

Il VAC (Vacuum-Assisted-Closure) e’ un metodo non invasivo di trattamento delle ferite che sfrutta una pressione sub-atmosferica, negativa alla quale viene sottoposta la ferita stessa. L’esposizione in ambiente chiuso a pressione negativa stimola la produzione di tessuto di granulazione, drena le secrezioni dallo spazio extravascolare e stimola la neoangiogenesi incrementando cosi’ la vascolarizzazione dell’area trattata. Conseguentemente aumenta la clearance batterica accelerando la guarigione della ferita. Il sistema VAC aumenta anche la resistenza delle ferite alla proliferazione batterica creando un microambiente sano che favorisce ulteriormente la guarigione. Tuttavia questo sistema non e’ un’alternativa ad un adeguato trattamento chirurgico delle ferite.

Il sistema VAC richiede alcuni elementi essenziali quali: spugna in poliuretano sterile (fori da 400-600 µm), foglio adesivo occlusivo, tubo aspiratore, camera di raccolta delle secrezione ed una pompa aspirante che crea una pressione negativa intermittente o continua che varia dai -50 ai -200 mm Hg.

Il sistema VAC e’ stato introdotto in medicina umana per la gestione di fratture esposte e ferite croniche in pazienti diabetici per poi essere applicato a ferite acute o croniche complicate di diversa natura. In medicina veterinaria il trattamento VAC e’ stato usato per la prima volta nel 2001 in un cucciolo di tigre con una ferite traumatica da avulsione cutanea alla zampa.

Prima di iniziare il trattamento VAC, e’ fondamentale sottoporre la ferita a debridement chirurgico in modo da rimuovere completamente il tessuto necrotico e infetto (Figg. 1, 2 e 3). Un debridement incompleto puo’ risultare nella proliferazione di tessuto di granulazione sano sovrastante uno strato di tessuto necrotico  e conseguentemente ritardata guarigione con formazione di ascessi.

L’applicazione del VAC deve essere anche ovviamente preceduta da un’estesa tosatura della’area in modo da ridurre la contaminazione della ferita cosi’ da facilitare l’adesione del film adesivo e creare un ambiente sottovuoto. La spugna in poliuretano viene adagiata a contatto con la ferita dopo essere stata tagliata in modo da adattarsi alla forma della ferita stessa da coprire (Fig. 4). La spugna viene poi coperta col foglio adesivo che deve aderire perfettamente alla cute circostante in modo che non ci siano comunicazioni con l’esterno (Fig. 5). Per ottenere una migliore tenuta del foglio adesivo sulla cute e’ possibile utilizzare delle listarelle di materiale adesivo o uno spray adesivo da applicare lungo tutta la circonferenza della ferita. Al centro del foglio adesivo si crea poi un foro in corrispondenza del quale si adagiera’ il tubo aspiratore anch’esso munito di un pad adesivo che consente di aderire perfettamente al foglio sottostante (Fig. 6).

Il tubo aspiratore viene poi collegato alla pompa aspirante e alla camera di raccolta (Figg. 7, 8 e 9). Il tutto viene poi protetto da un bendaggio (Fig. 10). Per il trattamento di ferite complicate si usa generalmente una pressione negativa pari a -125 mmHg.

E’ possibile utilizzare questo sistema anche per il trattamento di ferite con lembi cutanei liberi, per la prevenzione di edemi e sieromi o in casi di sindrome compartimentale degli arti. In questi casi pero’ la pressione utilizzata e’ in genere minore e pari a -75mm Hg.

Quando la pressione negativa viene attivata la spugna collassa visibilmente (Fig. 9). La pompa e’ dotata di una spia rilevatrice ed un allarme suona se dovesse esserci una perdita del vuoto o un‘occlusione della pompa stessa o del tubo d’aspirazione. Il trattamento delle ferite complicate richiede di solito un’applicazione del VAC di 5-7 giorni.

Si consiglia di cambiare il bendaggio VAC ogni 48-72 ore. Se il bendaggio viene lasciato per periodi piu’ lunghi, il tessuto di granulazione cresce e si espande all’interno della spugna e di solito e’ necessario ricorrere alla sua rimozione chirugica. Di solito il bendaggio viene cambiato con il paziente in sedazione. La camera di raccolta invece deve essere sostituita piu’ frequentemente in genere ogni 36-48 ore in base alle secrezioni aspirate.

Le complicazioni associate al trattamento VAC sono limitate a dermatiti nell’area di adesione del foglio adesivo, perdita del vuoto in corso di terapia, infiltrazione della spugna in poliuretano da parte del tessuto di granulazione in caso il bendaggio venga lasciato troppo a lungo e disidratazione. Per quest’ultimo motivo tale sistema non e’ da utilizzare in pazienti emodinamicamente instabili. Anche l’applicazione del VAC su ferite con vasi esposto e’ controindicata poiche’ la spugna potrebbe danneggiare i vasi con conseguenti emorragie importanti.

Inoltre per le sua caratteristica stimolazione della proliferazione cellulare e angiogenica, il sistema VAC non va utilizzato in ferite risultanti dalla exeresi di neoplasie perche’ cio’potrebbe esitare nella proliferazione di cellule neoplastiche.