Trombocitopenia immunomediata nel cane

La trombocitopenia immunomediata (ITP) è una patologia autoimmune caratterizzata da una carenza di piastrine nel sangue (piastrinopenia o trombocitopenia) in assenza di altre patologie associate. Nonostante sia una patologia comune dell’emostasi primaria del cane, la sua diagnosi rappresenta spesso una sfida per i clinici non essendo disponibili test diagnostici affidabili di conferma.

Patogenesi
In questa patologia il sistema immunitario può portare a una distruzione prematura delle piastrine circolanti e/o attaccare i megacariociti o megacarioblasti del midollo osseo. Sebbene la patogenesi alla base dell’ITP non sia stata del tutto chiarita, il sistema immunitario può agire principalmente mediante due meccanismi:

1) tramite la produzione di auto-anticorpi diretti contro le glicoproteine di superficie delle piastrine e conseguente fagocitosi da parte dei macrofagi;

2) attraverso l’azione cellulo-mediata dei linfociti T citotossici contro i megacariociti e/o megacarioblasti del midollo osseo.

In molti pazienti con ITP c’è una predominanza di citochine pro-infiammatorie che promuovono la funzionalità dei macrofagi e la citotossicità delle cellule T. Parallelamente si ha una riduzione dei linfociti T regolatori con conseguente perdita/riduzione di tolleranza nei confronti di antigeni esogeni ed endogeni. Poiché in alcuni pazienti gli attacchi da parte degli auto-anticorpi e l’azione dei linfociti T citotossici possono colpire i megacariociti nel midollo osseo, la conseguente diminuzione della produzione piastrinica può aggravare ulteriormente la trombocitopenia dovuta alla loro distruzione.

Segnalamento e manifestazioni cliniche
L’ ITP può colpire cani di qualunque razza, sesso o età. Tuttavia, sembra esserci una maggiore prevalenza nelle femmine e una predisposizione nelle razze Cocker Spaniel, Bobtail, Pastore Tedesco, Barbone. L’età di insorgenza media della patologia è di 4-8 anni con un intervallo variabile tra i 3 mesi e 17 anni. I segni clinici ascrivibili a ITP non sono frequenti in cani con una conta piastrinica superiore alle 30.000 piastrine/µl. Nella maggior parte dei pazienti la patologia decorre asintomatica e la trombocitopenia può essere un reperto accidentale in esami effettuati per screening o preoperatori. La manifestazione clinica maggiormente osservata è legata al sanguinamento delle mucose (petecchie, ecchimosi, epistassi, ematemesi, melena, ematochezia, ematuria, ifema). Il segno di sanguinamento più comune, presente in circa il 65% dei casi di ITP alla loro prima presentazione, è rappresentato da petecchie (emorragie puntiformi su cute e mucose di dimensioni < 3 mm) o ecchimosi (emorragie di dimensioni maggiori, fino a 2-3 cm, che coinvolgono anche l’interstizio). [Fig.1]

[Figura 1]

Ematemesi, melena e sanguinamento gengivale sono stati segnalati in circa il 20% dei casi, mentre segni di sanguinamento meno comuni sono epistassi, ematuria e ifema. Il sanguinamento cavitario (emoaddome o emotorace) è raro nei pazienti con ITP. Un sospetto clinico può essere avanzato anche per sanguinamenti eccessivi dopo un prelievo venoso o in seguito a traumi. Quando il sanguinamento è importante, i cani con ITP possono presentare anche un’anemia con conseguente pallore delle mucose, letargia, stanchezza, o febbre.

Dignosi
Sia in medicina veterinaria sia in medicina umana manca un gold standard per la diagnosi di ITP. Questo comporta che la diagnosi sia per “esclusione”, ovvero il sospetto diagnostico di ITP primaria si può confermare solo dopo aver escluso tutte le cause (patologiche e non) di trombocitopenia.
Con il termine trombocitopenia intendiamo una conta strumentale piastrinica < 100.000 piastrine/µl. Quest’ultima va sempre confermata con la lettura dello striscio di sangue periferico, attraverso la quale è possibile, infatti, confermare il basso numero delle piastrine (< 10 piastrine per campo per almeno 10 campi usando un obiettivo 100x ad olio) ed escludere la presenza di aggregazione piastrinica (causa artefattuale di trombocitopenia). Inoltre, ci permette di fare anche una corretta valutazione della morfologia piastrinica. In alcune razze (Cavalier King Charles Spaniel, Norfolk e Cairn Terrier) una trombocitopenia cronica associata alla presenza di macropiastrine, in assenza di sanguinamenti, ci può far sospettare una macrotrombocitopenia congenita dovuta a una mutazione del gene β1 tubulina.
La fase successiva è l’esclusione di una trombocitopenia secondaria a co-morbilità. A tal fine, è necessario impostare un corretto iter diagnostico che includa la storia clinica e farmacologica del cane, un esame biochimico sierico ed urinario completo, un esame coagulativo, esami di controllo per le malattie trasmesse da vettori e l’utilizzo della diagnostica per immagini per escludere la presenza di neoplasie. La trombocitopenia può essere osservata tutte le volte che si ha una ridotta produzione di piastrine, un loro sequestro, una maggiore distruzione e/o consumo. La mielosoppressione e la conseguente riduzione della trombocitopoiesi può essere secondaria all’utilizzo di alcuni farmaci, tra cui chemioterapici ed estrogeni, mieloftisi (per infiltrazione neoplastica di linfomi e leucemie), mielofibrosi e mielonecrosi. Ci sono inoltre delle cause infettive di insufficiente trombocitopoiesi; gli agenti più noti sono Anaplasma phagocytophilum, Ehrlichia canis, Babesia gibsoni, Leishmania infantum, Parvovirus. L’accelerato consumo piastrinico e/o una maggiore distruzione delle piastrine circolanti può essere secondario a coagulopatie indotte da trauma, coagulazione intravasale disseminata, coagulopatie intravasali localizzate (trombosi, neoplasie), vasculiti.
Una volta escluse le possibili cause secondarie di trombocitopenia si può indagare il sospetto di ITP con i test diagnostici attualmente disponibili.

Conta piastrinica
La conta piastrinica strumentale va sempre confermata con la lettura dello striscio di sangue al microscopico per escludere trombocitopenie artefattuali (Fig. 2).

[Figura 2]

In molti studi la conta piastrinica era significativamente più bassa nei cani con trombocitopenia primaria se confrontati con cani con trombocitopenia secondaria. Nelle ITP primarie si osservano trombocitopenie gravi (< 20.000 piastrine/μL), frequentemente anche inferiori alle 10.000 piastrine/μL. Ad oggi è ancora dibattuto il ruolo diagnostico della morfologia delle piastrine. Tuttavia, si ritiene che un volume medio piastrinico (MPV) aumentato (>12 fL) supporti il sospetto di ITP, benché un MPV da normale a basso non ci permetta di escludere la patologia. All’esame emocromocitometrico si può inoltre osservare un’anemia rigenerativa o non rigenerativa se l’ITP si accompagna a emorragie.

Esame del midollo osseo
L’esame del midollo osseo non viene incluso nell’iter diagnostico iniziale per l’ITP. Alcuni studi hanno concluso, infatti, che non fornisce informazioni diagnostiche e prognostiche in cani con ITP. Sebbene un’iperplasia dei megacariociti sia considerata un reperto comune nei pazienti con ITP, alcune forme possono portare a una distruzione dei megacariociti con conseguenti forme immunomediate amegacariocitiche. Tuttavia, in cani con pancitopenia, che non rispondono alla terapia impostata per l’ITP e in cani anziani, l’esame del midollo osseo ci permette di escludere possibili malattie linfoproliferative e disordini infiltrativi che possono causare l’interruzione dell’ematopoiesi (mieloftisi).

Misurazione degli anticorpi antipiastrinici
La misurazione degli anticorpi anti-piastrinici si avvale di test (diretti e indiretti) che mancano di un’adeguata sensibilità e specificità. I test diretti misurano gli autoanticorpi legati alle piastrine con metodiche di citofluorimetria, i metodi indiretti misurano gli autoanticorpi anti-piastrinici sierici. La ridotta sensibilità dei test è ostacolata dalla patogenesi dell’ITP, ovvero non sempre essa è un processo mediato da anticorpi ma può derivare dall’azione cellulo-mediata dei linfociti T citotossici. Inoltre, la presenza di autoanticorpi può essere riscontrata anche in forme di ITP secondaria e questo inficia la specificità dei test. Tuttavia, nel monitoraggio terapeutico dei cani con ITP la misurazione degli autoanticorpi può essere presa in considerazione. Una riduzione degli autoanticorpi in una cane in terapia immunosoppressiva può suggerire una risposta positiva del paziente.

Misurazione della trombopoietina
Molti pazienti umani con ITP hanno livelli di trombopoietina inappropriatamente normali. Sebbene questo test abbia una buona utilità diagnostica e prognostica non esiste un test specifico per il cane.
L’ ITP va sospetta in tutti i pazienti con trombocitopenia grave e persistente. Ad oggi la diagnosi è ancora per esclusione (delle cause secondarie) e si base, in ultima analisi, sulla risposta alla terapia immunosoppressiva.

Terapia
La terapia di elezione per la trombocitopenia immunomediata è quella immunosopressiva. Al contempo, va accuratamente pianificata la gestione del cane con ITP, al fine di ridurre tutti i fattori esogeni che possano favorire il sanguinamento. Nei pazienti con un sospetto di ITP vanno sospesi, se possibile, i farmaci che ne possono aggravare la manifestazione clinica (per esempio, terapie antiaggreganti). Inoltre, bisogna minimizzare i microtraumi che possono essere causa di sanguinamento (come il prelievo di sangue dalla vena giugulare e le iniezioni intramuscolari).

La terapia dell’ITP si basa sull’utilizzo di farmaci immunosoppressivi il cui scopo è quello di modulare la reattività del sistema immunitario. I glucorticoidi (metilprednisolone, prednisone, prednisolone a un dosaggio di 2-3 mg/kg/die) sono i farmaci di prima linea; essi agiscono rapidamente, possono essere somministrati per diverse vie (per os, SC, EV) e sono poco costosi.
Questa classe di farmaci presenta degli effetti indesiderati non trascurabili, in particolare nella terapia cronica: iperadrenocorticismo iatrogeno, poliuria e polidipsia, alopecia, infezioni secondarie, insulino-resistenza, atrofia muscolare. Nel tentativo di ridurne l’entità, i glucorticorticoidi possomo essere associati a farmaci con proprietà immunosoppressive di seconda linea che ne consentono la riduzione posologica. Tra di essi, i più utilizzati sono:

• Azatioprina (4 mg/kg/die), agisce interferendo con la sintesi delle purine alterando in seconda battuta la sintesi di anticorpi.
• Ciclosporina (5-10 mg/kg/die), è un farmaco immunomodulatore la cui azione principale consta nell’inibizione dell’attivazione dei linfociti T.
• Micofenolato mofetile (20 mg/kg/die), agisce inibendo i linfociti T e B.

Ad oggi comunque mancano delle informazioni definitive sul loro utilizzo e sulla loro efficacia.
In uno studio prospettico è stata usata, in associazione con il prednisone, la vincristina (0,02 mg/kg in un’unica somministrazione EV) Questa molecola agisce con un meccanismo multimodale (come fattore trombopoietico e come stimolante della frammentazione megacariocitica). Nei cani trattati con i due farmaci in associazione, rispetto ai cani trattati con il solo prednisone, si è osservato un più rapido aumento del numero di piastrine circolanti e un minor tempo di ospedalizzazione.
Un’opzione terapeutica emergente, seppur con poca letteratura a supporto è rappresentata dal farmaco romiplostim. Si tratta di un agonista del recettore della trombopoietina utilizzato in medicina umana per stimolare la produzione di piastrine nei pazienti con ITP. In un piccolo studio pilota condotto su cinque cani affetti da ITP, la conta piastrinica è aumentata, in 4 cani su 5, dopo la somministrazione di una singola dose di romiplostim. Nel quinto cane si è registrato un aumento della conta piastrinica dopo somministrazioni ripetute ed incremento del dosaggio. Sebbene il costo di questo farmaco ne renda attualmente impraticabile l'uso per i pazienti canini, potrebbe essere considerato in futuro un’opzione terapeutica.
A fronte di un miglioramento della trombocitopenia, i corticosteroidi possono iniziare ad essere scalati dopo due settimane dall’inizio della terapia (di circa il 25 %). L’introduzione di un immunosoppressore di seconda linea permette di scalare la terapia con corticosteroidi del 50 %. Nei casi di recidiva iperacuta si consiglia di tornare al dosaggio iniziale.
Nonostante non ci sia un’adeguata letteratura a supporto, qualora la somministrazione dei farmaci sopradescritti non fosse efficace nel trattamento dell’ITP si potrebbero prendere in considerazione altre due strategie terapeutiche. La prima è rappresentata dalla somministrazione di immunoglobuline (Ig) ad uso umano (dosaggio 0,25-1,0 g/kg per infusione EV continua in 4-12 ore). Il meccanismo d’azione delle Ig è multimodale (inattivazione degli anticorpi circolanti, modulazione citochinica ed inibizione del complemento). Tra gli effetti collaterali si riportano reazioni anafilattiche e aumento del rischio trombotico. La seconda opzione può essere rappresentata dalla splenectomia, utilizzata nei protocolli rescue in medicina umana, con una risposta positiva in circa l’80 %, ma non indicata se fossero presenti malattie infettive concomitanti. Restano carenti gli studi condotti sul cane.

La risposta alla terapia immunosoppressiva ci permette inoltre di confermare la diagnosi di ITP.

Terapia di supporto
In pazienti che presentano emorragie e gravi anemie a esse conseguenti possono essere presi in considerazione i trattamenti trasfusionali con emazie concentrate o sangue intero. Non si consiglia l’uso dei prodotti piastrinici perché rapidamente distrutti dopo la trasfusione.
Nei cani con sanguinamenti gastrointestinali è fortemente consigliata la somministrazione di farmaci gastroprotettori (raccomandati gli inibitori della pompa protonica). Qualora i pazienti dovessero sviluppare infezioni secondarie è opportuno considerare un’adeguata terapia antimicrobica.

Monitoraggio e prognosi
La maggior parte dei cani con ITP mostrerà un miglioramento significativo della trombocitopenia con il trattamento immunosoppressivo in meno di una settimana. Dopo la stabilizzazione del paziente, è necessario ridurre gradualmente il dosaggio del corticosteroide (di circa il 25 % ogni due settimane), monitorando in modo sistemico il valore delle piastrine. Durante questa fase si può però osservare una recidiva dell’ITP in circa il 25 % dei pazienti.
Nel monitoraggio del paziente con ITP non sono stati ancora identificati fattori predittivi di sanguinamento. Tuttavia, sono stati descritti dei marker di gravità della malattia. In uno studio retrospettivo condotto su 73 cani, i pazienti con elevate concentrazioni di urea al momento del ricovero avevano una minore probabilità di sopravvivenza rispetto ai cani con livelli di urea negli intervalli di riferimento. Analogamente i cani con melena al momento del ricovero avevano una minore probabilità di sopravvivenza e maggiori probabilità di necessitare di trattamenti trasfusionali.
Nonostante un corretto trattamento immunosoppressivo, il 10-15% dei cani con ITP può morire nella fase iperacuta della malattia; in particolare, questo esito si osserva principalmente in cani con gravi sanguinamenti gastroenterici o con co-morbilità. Tuttavia, la prognosi dei cani con ITP risulta favorevole con una remissione iniziale in quasi il 90% dei pazienti.

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