Profilo epatico nel cane e nel gatto

Esistono diversi esami di laboratorio che possono essere impiegati per valutare l’assetto epatico:

1. Test che indicano un aumento della permeabilità di membrana, induzione enzimatica o danno epatobiliare: ALT (alanina-aminotransferasi), AST (aspartato-aminotransferasi), ALP (fosfatasi alcalina) e GGT (gamma-glutamiltransferasi). Non sono espressione di funzionalità epatica.
2. Test relativi alla funzione di sintesi: albumina, glucosio, urea, P-Che (pseudocolinesterasi) e fattori della coagulazione.
3. Test relativi alla captazione, coniugazione e secrezione: bilirubina, acidi biliari sierici e urinari.         

1)

ALT è un enzima epatospecifico a sede citoplasmatica. Rare distrofie muscolari tuttavia possono fare registrare un aumento dell’attività. Ha emivita plasmatica pari a 2-3 giorni (cane).

AST è un enzima riscontrabile in diversi tessuti, in particolar modo nel fegato e nel tessuto muscolare, con emivita di 12 h (cane). Negli epatociti è contenuto nel citoplasma e a livello dei mitocondri. Per comprendere l’origine di un’aumentata attività è sufficiente considerare i livelli del CPK: se quest’ultimo è aumentato è plausibile che l’incremento dell’AST rifletta un danno muscolare.

L’incremento dell’AST e dell’ALT esprime in modo proporzionale la gravità del danno epatobiliare: in particolar modo, in assenza di danno muscolare, un aumento più cospicuo dell’AST rispetto all’ALT, esprime una necrosi profonda del fegato. Nel gatto, essendo trascurabile l’effetto di induzione enzimatica sugli enzimi epatici, aumenti moderati degli stessi sono già espressione di grave epatopatia.

ALP presente sulla membrana dell’epatocita rivolto verso il canalicolo biliare è considerato l’enzima delle vie biliari. Presenta un’emivita di 3 giorni nel cane e <8h nel gatto. Esistono diversi isoenzimi: epatobiliare, steroideo, osseo, intestinale e placentare. La quota epatobiliare aumenta in seguito a colestasi, il secondo per induzione enzimatica, il terzo nei soggetti in accrescimento o in corso di patologie ossee a cui fa seguito un rimodellamento, l’intestinale, data l’emivita brevissima è trascurabile e l’ultimo aumenta in gravidanza. Nel gatto un aumento pari a 6-8 volte l’intervallo di riferimento è indicativo di lipidosi epatica.

GGT è presente in tutti i dotti escretori principalmente a sede epatica (canalicoli biliari). Un aumento esprime stasi biliare o induzione enzimatica. Ha alta specificità nel cane.

2)

L’albumina, frazione sieroproteica più cospicua, è principalmente coinvolta nel mantenimento della pressione colloido-osmotica e nelle funzioni nutrizionali. Nell’ambito dello studio della funzionalità epatica un’ipoalbuminemia può rilevare un difetto di sintesi e conseguentemente un’insufficienza epatica. Di seguito sono elencate le condizioni cliniche abbinate ad ipoalbuminemia, che dovranno essere opportunamente considerate tra le diagnosi differenziali in caso di riduzione sierica della stessa.  

L’ipoalbuminemia riconosce i seguenti meccanismi patogenetici:

- Mancata produzione: insufficienza epatica, malassorbimento, feedback negativo in corso di ipergammaglobulinemia

- Perdita: proteinuria, enteropatia proteino-disperdente, essudazione cutanea

- Consumo: febbre, stati cachettici

- Sequestro: emorragie cavitarie, versamenti cavitari

- Diluizione: iatrogena per eccessiva fluidoterapia, gravidanza, inappropriata secrezione di ADH.

L’ipoglicemia può essere causata da un’insufficienza epatica quando l’80% del parenchima epatico è compromesso. Ne deriva che non sarà l’unico parametro alterato. In diagnosi differenziale, se il siero è stato adeguatamente separato,  è da considerare uno stato settico.

La riduzione dell’urea, come espressione di una mancata sintesi, di nuovo, può suggerire un’insufficienza epatica. Alti flussi urinari (PU/PD) ne possono fare registrare una riduzione, così come i digiuni prolungati e le diete ipoproteiche.

La colinesterasi è un enzima presente nell’organismo in due distinte forme:

- Acetilcolinesterasi ("vera" colinesterasi, AChe), localizzata nella giunzione mioneurale, dove idrolizza l'aceticolina. L'attività sierica di questo enzima è estremamente scarsa

- Butirilcolinesterasi ("pseudo"colinesterasi, PChe). E' prodotta principalmente dal fegato, ma anche dal pancreas e dalla mucosa intestinale.

La PChe si trova normalmente nel siero dove può essere facilmente dosata mediante metodiche automatizzate di recente validazione nella specie canina. Tale enzima costituisce un vero e proprio test di funzionalità epatica nella specie umana, essendo la produzione epatica dell’enzima associata alla produzione albuminica. Nella specie canina viene utilizzato per la diagnosi di avvelenamenti da organofosforici e carbamati, dove si osserva un’evidente riduzione delle sue concentrazioni. In corso di insufficienza epatica, così come nel digiuno prolungato e nel malassorbimento può diminuire. Fa’ eccezione la cirrosi epatica dove si registrano generalmente marcati rialzi.

I fattori della coagulazione (ad eccezione del V e VIII) essendo esclusivamente sintetizzati dal fegato possono, se pur in modo non specifico, suggerire un’insufficienza epatica, con l’allungamento della via intrinseca (aPTT). Il fibrinogeno può mascherare un difetto di sintesi nei contestuali processi flogistici in quanto proteina positiva moderata della fase acuta.

3)

La bilirubina totale derivante dalla degradazione dell’emoglobina rappresenta il pigmento biliare più cospicuo. Nel sangue si individuano tre frazioni di bilirubina: bilirubina indiretta (complessata all’albumina), la bilirubina diretta (complessata all’acido glicuronico) e la bilirubina delta (bilirubina diretta complessata all’albumina) [Fig.1].

La riduzione di valori sierici di bilirubina non mostra significato clinico, diversamente dall’aumento, che può essere osservato in corso di: emolisi, insufficienza epatica, colestasi epatica (lipidosi, cirrosi, colangioepatite, linfoma…), e colestasi post-epatica (colangite, pancreatite, neoplasie del dotto biliare o pancreatiche…).

Gli acidi biliari possono essere dosati nel siero (SBA) e nelle urine (UBA). I primi (SBA) vengono dosati con metodiche appositamente validate per la specie canina e felina. Gli intervalli di riferimento sono differenziati in rapporto al momento del prelievo (a digiuno o due ore dopo il pasto) evidenziando in genere livelli più elevati nella fase post-prandiale poiché maggiore è il carico di acidi biliari che verranno sottoposti a clearance da parte del fegato. Tale prova consiste nel mantenere a digiuno il paziente per almeno 12 ore, dopo le quali si passa alla raccolta di un campione di siero contemporaneamente alla somministrazione di un pasto che abbia idonee quantità di proteine e grassi. Dopo due ore dalla somministrazione del pasto si raccoglie un secondo campione di siero ove si esamineranno gli SBA postprandiali. Questi ultimi sono più diagnostici in quanto dopo l’assunzione di cibo avviene la contrazione della cistifellea, colecistochinina mediata, che induce la liberazione di una gran quantità di bile a livello intestinale finalizzata alla emulsione lipidica e quindi all’assorbimento dei grassi. La maggior parte degli SBA liberati a livello intestinale viene riassorbita e sottoposta ad un circolo entero-epatico ad alta efficienza di estrazione epatica (clearance portale). In condizioni di insufficienza epatica sub-clinica l’incremento post-prandiale del pool di acidi biliari, che arriva attraverso il circolo portale al fegato, viene captato e quindi estratto solo parzialmente dal fegato (clearance epatica) evidenziando così insufficienze epatiche anche modeste.

Notevole interesse, di recente, è stato rivolto al dosaggio degli acidi biliari urinari (UBA), che possono rappresentare una sintesi efficace delle fluttuazioni sieriche degli SBA indotte dalla contrazione della cistifellea che avviene durante il pasto o indipendentemente dallo stesso. Il test inoltre, riduce i costi, elimina le complicazioni dovute all’alimentazione e al doppio dosaggio ed è di facile interpretazione. Le urine possono essere raccolte per cistocentesi o per minzione spontanea in qualunque momento della giornata. Per aumentare la sensibilità della prova si possono raccogliere le urine 4-8h dopo un normale pasto. Poiché il dosaggio degli UBA risente in modo rilevante della concentrazione idrica del campione urinario appare d’obbligo la normalizzazione della concentrazione urinaria di questi analiti rispetto alla creatinina urinaria.

Letture consigliate

1. Stockham S.L., Scott M.A. – Fundamentals of Veterinary Clinical Pathology – 1° edition, Blackwell 2002,
2. Willard M.D., Tveden H. – Small Animal Clinical Diagnosis by laboratory Methods – 4° edition, Saunders 2004.