Leishmaniosi canina

La leishmaniosi è una malattia protozoaria trasmessa da insetti vettori (flebotomi) endemica in più di 70 Paesi del mondo, compresi quelli dell’Europa mediterranea. Diverse sono le specie di Leishmania che possono causare malattia sia nell’uomo che negli animali (Tab.1). Nel nostro continente la maggior parte dei casi umani diagnosticati è riferibile alla Leishmaniosi Viscerale Zoonotica (LVZ) e alla Leishmaniosi cutanea (LC) causate da Leishmania infantum (sinonimo Leishmania chagasi), il cui serbatoio naturale è rappresentato dal cane domestico. La malattia che si sviluppa nel cane, causata dallo stesso agente eziologico, viene definita Leishmaniosi canina (CanL). Nelle aree in cui l’infezione è endemica, anche i gatti sono esposti al parassita, possono fungere da potenziale serbatoio secondario di L. infantum e, occasionalmente, manifestare la forma clinica della patologia.

AGENTE DELLA LEISHMANIOSI CANINA
La Leishmaniosi è causata da protozoi bifasici, intracellulari obbligati, del genere Leishmania, appartenenti alla famiglia Tripanosomatidae. Il genere Leishmania è diviso in due sottogeneri Leishmania e Viannia, in base al differente sito di sviluppo all’interno dell’artropode vettore; questi ultimi comprendono circa 30 differenti specie di Leishmania, la maggior parte delle quali risulta in grado di causare sindromi cliniche nell’uomo.

La CanL è causata da Leishmania Infantum, specie appartenente al sottogenere Leishmania con potenziale zoonosico. Infezioni con altre specie di Leishmania sono state segnalate raramente nel cane, principalmente in associazione a manifestazioni cliniche cutanee o muco-cutanee.

VETTORI
L’infezione da L. infantum è trasmessa da diverse specie di ditteri ematofagi del genere Phlebotomus (Fig 1). I flebotomi sono piccoli (circa 3 mm di lunghezza) insetti ematofagi con abitudini prevalentemente notturne o crepuscolari, che si muovono in un’area di circa 1 km dal sito di riproduzione. Essi hanno un ruolo determinante nella trasmissione della patologia, in quanto al loro interno avviene lo sviluppo e la replicazione della forma infettante del parassita.  I maschi si nutrono di succhi vegetali, le femmine di sangue. Le femmine pungono esclusivamente nelle ore serali-notturne (tramonto-alba) in un periodo compreso tra la metà di maggio e la fine di ottobre (stagione di trasmissione; nei paesi con clima tropicale la trasmissione può avvenire durante tutto l’anno). In Italia, ad oggi, la CanL è presente su tutto il territorio nazionale.  Infatti, le prevalenze maggiori si riscontrano nei territori costieri del Centro-Sud e nelle Isole, ma, negli ultimi anni, l'infezione da L. infantum è stata segnalata anche in numerose zone del Nord Italia, fino a pochi anni fa ritenute indenni. Nei focolai di CanL del Mediterraneo le prevalenze d’infezione variano tra il 10 e il 40%, con picchi che raggiungono il 70%.

MODALITÀ DI TRASMISSIONE
Per completare il suo ciclo biologico, la Leishmania necessita di un ospite intermedio, costituito da un vettore ematofago (flebotomo), ed uno definitivo, rappresentato dall’ospite vertebrato. Quando un flebotomo non infetto esegue il suo pasto di sangue su un ospite infetto,  ingerisce gli amastigoti (forme non infettanti) (Fig. 2).

All’interno del vettore gli amastigoti subiscono una serie di modificazioni morfologiche fino a trasformarsi nella forma flagellata promastigote (altamente mobile ed infettante) (Fig. 3).

La femmina ematofaga del flebotomo alberga i promastigoti nel proprio apparato digerente e trasmette il parassita durante il successivo pasto di sangue, ad animali domestici, selvatici e all’uomo, in cui si sviluppa nuovamente la forma amastigote.

L’infezione da L. infantum, oltre che nell’uomo e nel cane, è stata descritta in numerosi altri ospiti vertebrati (lupi, volpi, lepri, topi, ratti, cavalli, bovini, piccoli ruminanti, pipistrelli, e altri), i quali non sembrano avere un ruolo epidemiologico importante. Come già detto in precedenza, il cane svolge il ruolo di serbatoio principale del parassita. Il gatto può infettarsi e, occasionalmente, manifestare la malattia. Il suo ruolo epidemiologico è ad oggi incerto; alcuni autori sostengono che esso possa fungere da potenziale serbatoio secondario dell’infezione e non da semplice ospite accidentale.

Sulla base di quanto detto, il maggior fattore rischio nelle aree endemiche è costituito dalla esposizione al vettore e dal gran numero di ospiti che fungono da reservoir, in particolare cani randagi, cani che vivono all’aperto, cani adottati da canili in aree ad elevata prevalenza d’infezione e cani da caccia.

Altre vie di trasmissione: I flebotomi rappresentano il principale veicolo dell’infezione e in loro assenza il rischio di trasmissione risulta essere trascurabile. Tuttavia, sono state dimostrate alcune modalità di trasmissione non vettoriale. Le trasfusioni di sangue possono costituire un potenziale pericolo, soprattutto in aree endemiche, per cui i donatori dovrebbero essere testati accuratamente per escludere la presenza di forme subcliniche. La via venerea e quella uterina sono state documentate da alcuni autori come possibili vie di contagio dell’infezione.

Numerosi studi eseguiti in passato e ripresi negli ultimi anni utilizzando tecniche biomolecolari hanno cercato di fare luce sul ruolo di altri insetti ematofagi nella trasmissione del parassita, in particolare di pulci e di zecche. Attualmente, non esistono prove sufficientemente valide che dimostrino la possibilità di trasmissione della leishmaniosi da parte di altri artropodi diversi dai flebotomi.

PATOGENESI
L’inoculo del parassita nel derma dell’ospite avviene pressoché immediatamente, anche perché il pasto di sangue si realizza in pochi secondi. Le aree del corpo che i flebotomi prediligono per pungere sono le pinne auricolari, il naso e l’addome; a questo livello si possono osservare, per alcune settimane, delle lesioni papulari, singole o in gruppo, definite cancri di inoculo. La disseminazione del parassita nell’organismo e l’eventuale sviluppo della malattia dipendono dal tipo e dall’efficienza della risposta immunitaria del cane infetto. L’infezione da Leishmania presenta tre principali caratteristiche patogenetiche: (1) il bersaglio del parassita è rappresentato dai macrofagi, all’interno dei quali il parassita si può replicare; (2) la comparsa e l’evoluzione della malattia dipendono dalla risposta immunitaria o infiammatoria dell’ospite; (3) la persistenza dell’infezione nei tessuti. La Leishmania tende a localizzarsi in tutti i tessuti più ricchi di elementi del sistema monocito-macrofagico (linfonodi, milza, midollo osseo e fegato), dove può essere rilevabile con metodi diretti già qualche settimana dopo l’infezione.

Nel cane, L. infantum causa infezione, generalmente cronica, che a volte può essere asintomatica e a volte può evolvere in malattia sintomatica evidente: la risposta immunitaria gioca un ruolo molto importante in questa dicotomia (infezione versus malattia), grazie ai linfociti T helper CD4+ che possono indirizzare il sistema immunitario verso una risposta umorale (Th2), o verso una risposta cellulo-mediata (Th1). I due estremi dell’espressione clinica sono rappresentati da cani infetti con decorso subclinico e cani infetti con sintomatologia clinica.  Nel cane e nell’uomo, la resistenza alla malattia sembra essere associata ad una risposta immunitaria prevalentemente di tipo Th1, e la suscettibilità alla malattia ad una continua stimolazione antigenica e all’esagerata risposta anticorpale (risposta immunitaria Th2). Questo tipo di risposta induce ipergammaglobulinemia, produzione di autoanticorpi contro le piastrine e gli eritrociti nonché deposizione di immunocomplessi che possono provocare glomerulonefrite, vasculite, poliartrite, uveite e meningite.

Sono stati descritti diversi fattori di rischio associati allo sviluppo della patologia, in particolare razza, età e predisposizione genetica da parte di alcuni soggetti. Diverse razze come Boxer, Cocker Spaniel, Rottweiler e Pastore Tedesco sembrano essere maggiormente suscettibili; mentre altre razze evolutesi in territori endemici, come il Podenco ibicenco, raramente sviluppano i segni clinici della CanL. L’età sembra essere un importante fattore di rischio. La patologia presenta due picchi di distribuzione, con maggiore prevalenza nei cani di giovane età (tra 2 e 4 anni) e nei soggetti di età medio-avanzata (sopra i 7 anni).

SEGNI CLINICI
La leishmaniosi canina è una patologia cronica, pertanto i segni clinici possono manifestarsi in un arco di tempo variabile dai 3 mesi ai 7 anni dall’inizio dell’infezione. Lo stato d’infezione (dimostrazione della presenza del parassita) non sempre è seguito da quello di malattia (presenza di segni clinici e/o alterazioni clinico-patologiche). La malattia può decorrere con sintomatologia grave (Fig.  4 e 5) ma anche in forma quasi inapparente (Fig. 6). I reperti clinici descritti più frequentemente comprendono: aumento di volume dei linfonodi, anoressia, depressione sensoriale, perdita di peso, ipotrofia muscolare, intolleranza all’esercizio, lesioni cutanee (noduli, ulcere, alopecia periorbitale, dermatite esfoliativa), oculari (cheratocongiuntivite, uveite), zoppia, poliuria-polidipsia e sintomi gastroenterici. Alcuni soggetti manifestano epistassi in associazione o meno ad altri sintomi; mentre in una minoranza di casi si evidenzia una crescita abnorme delle unghie, definita onicogrifosi. L’infezione da leishmania può potenzialmente colpire qualsiasi organo, tessuto o fluido biologico, pertanto è possibile rilevare una vasta gamma di segni clinici anche piuttosto eterogenei tra loro (Tab. 2).

 Tab. 2. Reperti clinici generali e specifici di particolari distretti dell'organismo in corso di Leishmaniosi canina.
Modificato da: Paltrinieri S, Solano-Gallego L, Fondati A, et al. (2010). Guidelines for diagnosis and clinical classification of leishmaniasis in dogs. Canine Leishmaniasis Working Group, Italian Society of Veterinarians of Companion Animals. J Am Vet Med Assoc, 236(11):1184-91.

ESAMI DI LABORATORIO
In corso di Leishmaniosi canina è possibile rilevare diverse alterazioni negli esami di laboratorio (Tab 3), tuttavia nessuna di queste risulta essere patognomonica della malattia. Le principali alterazioni clinico-patologiche includono: lieve o moderata anemia non rigenerativa, aumento delle proteine totali sieriche, ipoalbuminemia e iperglobulinemia (con conseguente riduzione del rapporto albumine/globuline), e aumento degli enzimi epatici. In molti casi è possibile evidenziare proteinuria e iperazotemia renale, come conseguenza di una glomerulonefrite da immunocomplessi. La trombocitopenia rappresenta un possibile rilievo clinico-patologico, e si suppone sia dovuta ad una distruzione immunomediata delle piastrine e allo sviluppo di coagulazione intravasale disseminata.

Tab. 3. Rilievi clinico-patologici compatibili con la Leishmaniosi canina.
Modificato da: Paltrinieri S, Solano-Gallego L, Fondati A, et al. (2010). Guidelines for diagnosis and clinical classification of leishmaniasis in dogs. Canine Leishmaniasis Working Group, Italian Society of Veterinarians of Companion Animals. J Am Vet Med Assoc, 236(11):1184-91.

DIAGNOSI
La diagnosi di leishmaniosi si basa sulla valutazione di segni clinici e/o alterazioni clinico-patologiche compatibili con la patologia e sui risultati dei test di diagnosi eziologica. Questi ultimi comprendono metodi di diagnosi diretta, che permettono l’identificazione del parassita, e indiretta, che permettono di evidenziare gli anticorpi prodotti dall’organismo nei confronti dello stesso.

È importante differenziare i cani “infetti ma clinicamente sani” da quelli “malati”. Infatti, in assenza di segni clinici e/o di alterazioni clinico-patologiche, è più preciso parlare di INFEZIONE, differenziandola dalla MALATTIA, condizione nella quale i segni clinici rilevati sono chiaramente attribuibili alla presenza del parassita.  La differenziazione tra infezione e malattia è fondamentale, specialmente nelle zone endemiche, poiché un cane potrebbe, ad esempio, essere infetto (dimostrazione del parassita o della presenza di anticorpi) e presentare segni di malattia dovuti ad altre cause, infettive o non.

Pertanto, gli scopi principali della diagnosi dell’infezione da L. infantum sono: confermare la patologia in cani malati, effettuare uno screening in soggetti clinicamente sani che vivono o hanno viaggiato in aree endemiche, ed escludere la presenza dell’infezione in cani donatori di sangue, riproduttori o in soggetti che dovranno essere vaccinati.

I test diagnostici più comunemente utilizzati comprendono: metodiche sierologiche quantitative (IFAT ed ELISA) e qualitative (test rapidi), tecniche molecolari e metodi cito-istologici (Fig. 7).

• SIEROLOGIA: Immunofluorescenza Indiretta (IFAT) ed ELISA sono le metodiche più comunemente utilizzate per la ricerca di anticorpi anti-Leishmania infantum. Il tempo mediano utile affinché avvenga la sieroconversione è stato descritto essere 5 mesi, in condizioni naturali, e 3 mesi, in condizioni sperimentali. Titoli anticorpali elevati (superiori di 4 volte il valore soglia del laboratorio di riferimento), in presenza di segni clinici o alterazioni clinico-patologiche confermano lo stato di MALATTIA. Il riscontro di titoli anticorpali lievemente aumentati o bassi, a fronte di un forte sospetto clinico, determina la necessità di ulteriori approfondimenti tramite metodi di diagnosi diretta (PCR, citologia, istologia). La definizione di titolo “basso” o “elevato” deve sempre essere rapportata alle soglie di positività utilizzate dal laboratorio di riferimento. La metodica IFAT presenta una sensibilità e specificità prossime al 100% e per tale motivo il test viene considerato dall’Organizzazione Internazionale delle Epizoozie (OIE) il metodo sierologico di riferimento. La gran parte dei laboratori considera negativi i cani con titoli IFAT inferiori a 1:40, positivi quelli con titoli uguali/superiori ad 1:80 e dubbi i cani con titolo compreso tra 1:40 e 1:80. Anche la metodica ELISA presenta un’ottima specificità ed una sensibilità medio-alta; entrambi i test hanno il vantaggio di fornire un risultato quantitativo. Inoltre, sono disponibili in commercio numerosi test rapidi immunocromatografici, che possono rivelarsi utili come primo step nell’iter diagnostico. Tuttavia, data la scarsa sensibilità di questi test, un risultato negativo non permette di escludere la patologia, ma dovrà sempre essere seguito da ulteriori indagini diagnostiche. Allo stesso modo, alla luce di un risultato positivo si consiglia l’attuazione successiva di metodiche quantitative (IFAT o ELISA) per monitorare la risposta terapeutica. Infine, la risposta anticorpale deve essere valutata in modo cauto nei soggetti in cui è stata effettuata la vaccinazione.

• PCR: per mette di identificare o quantificare (RT-PCR) il DNA specifico di L. infantum da campioni biologici.  Le matrici di prima scelta sono: linfonodo, midollo osseo, milza, cute e tamponi congiuntivali. Campioni biologici differenti (ad es. sangue intero, buffy coat e urine) risultano essere meno sensibili. La PCR quantitativa (“real-time”) risulta essere la metodica d’elezione perché permette di ottenere informazioni sul numero di parassiti presenti che possono rivelarsi utili nel monitoraggio terapeutico. Nell’interpretazione dei risultati della PCR bisogna tenere bene in mente la differenza tra cane infetto e malato. L’identificazione del DNA di L. infantum in campioni biologici di un soggetto con segni clinici e alterazioni laboratoristiche compatibili con la patologia, permette di ottenere una diagnosi definitiva. Invece, una positività alla PCR in assenza di segni clinici e clinico-patologici indicativi di Leishmaniosi può essere suggestivo di infezione ma potrebbe anche rappresentare un reperto privo di significato clinico. Infatti, un risultato positivo alla PCR può essere riscontrato in modo transitorio alcuni mesi dopo l’esposizione naturale alle punture dei flebotomi. Inoltre, va ricordato che nei cani che sviluppano una risposta immunitaria protettiva, l’inoculazione di Leishmania può non essere seguita da disseminazione sistemica del parassita; pertanto, un’eventuale positività su campioni di cute, in assenza di evidenti lesioni cutanee, in territori endemici, non significa necessariamente che il cane sia infetto o che svilupperà l’infezione in futuro.

• Diagnosi microscopica: può essere eseguita in contemporanea alle indagini sierologiche o successivamente, qualora queste ultime non abbiano fornito dei risultati esaustivi. L’esame citologico permette di evidenziare amastigoti di Leishmania infantum all’interno del citoplasma di macrofagi, o in sede extracellulare, e segni di flogosi compatibili con CanL. L’indagine citologica viene eseguita su strisci di materiale ottenuto tramite ago aspirato linfonodale/midollare, da lesioni cutanee, o da fluidi biologici prelevati da sedi con lesioni (ad es. liquido sinoviale in caso di poliartrite). Quando l’esame citologico risulta negativo ma permane il forte sospetto di CanL si può ricorrere ad un esame istologico. Quest’ultimo permette di evidenziare la presenza di L. infantum in sezioni allestite da lesioni, colorate con ematossilina-eosina; in aggiunta si possono rilevare alterazioni istologiche compatibili con la presenza del parassita, in particolare infiammazioni linfoplasmocellulari o piogranulomatose, vasculiti, dermatiti, iperplasia  linfoide ed altre. Nelcaso di mancata visualizzazione degli amastigoti di L. infantum, ma in presenza di pattern istologici compatibili con CanL, sarà opportuno procedere con colorazioni immunoistochimiche o esame PCR sul campione bioptico.

STADIAZIONE CLINICA, TERAPIA E PROGNOSI
Prima di iniziare il trattamento per la CanL è bene informare i proprietari sui costi, sulla prognosi e sul fatto che il cane rimarrà infetto anche nel caso in cui la terapia conduca alla guarigione clinica. Gli obiettivi del trattamento sono: ridurre la carica parassitaria, curare il danno d’organo indotto dal parassita, ristabilire una efficiente risposta immunitaria, e determinare un miglioramento della condizione clinica, cercando di ridurre al contempo il rischio di recidiva.

Quali cani trattare?  Prima di decidere se e come trattare un cane infetto da L. infantum deve essere chiaramente differenziato lo stato d’infezione da quello di malattia. Come già accennato in precedenza, un cane infetto è un soggetto nel quale sia dimostrabile la presenza del parassita, con metodi diretti (microscopia, PCR) o con metodi indiretti (messa in evidenza di anticorpi specifici). Un cane infetto può essere definito malato quando mostra uno o più segni clinici di leishmaniosi, incluse alterazioni ematologiche, ematobiochimiche ed urinarie. Un cane infetto da       L. infantum, inoltre, prima di manifestare segni clinici di malattia, può permanere in uno stato d’infezione variabile da mesi ad anni. Una volta che l’infezione abbia dato luogo alla malattia, la stessa, per svariati motivi tra cui la costituzione genetica dei soggetti colpiti, la loro risposta immunitaria, eventuali patologie concomitanti, può assumere espressioni cliniche più o meno gravi, a seconda degli organi coinvolti. L’inquadramento clinico di un cane da sottoporre a terapia anti-leishmania è quindi di fondamentale importanza ai fini prognostici.

Gli esperti facenti parte del gruppo LeishVet hanno proposto un sistema che permette di classificare la patologia in 4 stadi sulla base dei segni clinici, alterazioni laboratoristiche e risultati dei test sierologici. Tale sistema diclassificazione si pone lo scopo di aiutare il medico veterinario nella gestione del paziente affetto da Leishmaniosi attraverso la scelta della terapia appropriata e la formulazione di una corretta prognosi. La malattia viene quindi definita:

• Lieve (Stadio I): quando i segni clinici sono lievi (es. linfadenopatia o dermatite papulosa), i parametri ematologici, ematochimici ed urinari risultano nella norma ed il titolo anticorpale negativo o debolmente rilevabile.

• Moderata (Stadio II): quando il cane, oltre ai segni riportati per lo Stadio I, presenta sintomi quali: dermatite esfoliativa, onicogrifosi, ulcere, linfoadenomegalia generalizzata, anoressia, perdita di peso; sono riscontrabili alterazioni clinico-patologiche quali: lieve anemia non rigenerativa, ipergammaglobulinemia, ipoalbuminemia, sindrome da iperviscosità sierica; il profilo renale risulta ancora nella norma e gli anticorpi sono rilevabili con titolazione da bassa ad elevata.

• Grave (Stadio III): quando il soggetto, oltre ai segni clinici dello Stadio I e II, presenta sintomi riferibili a lesioni da immunocomplessi (vasculite, artrite, uveite, glomerulonefrite); alle alterazioni clinico patologiche riportate nello Stadio II si aggiunge una condizione di insufficienza renale cronica (IRIS I o II) ed i titoli anticorpali risultano da medi a elevati.

• Molto grave (Stadio IV): quando nel cane con malattia grave si aggiunge una condizione di tromboembolismo polmonare o sindrome nefrosica, e uno stadio finale di patologia renale; oltre alle alterazioni di laboratorio riportate nello stadio III si evidenzia uno stadio di insufficienza renale IRIS III, IV o di sindrome nefrosica. I livelli sierici anticorpali rilevabili siano medio-alti.

Per quanto riguarda la terapia dei cani nello stadio I (malattia lieve), allo stato attuale si hanno un numero limitato di informazioni; si suppone che questi soggetti richiedano trattamenti meno prolungati rispetto ai protocolli standard. Inoltre, essi possono non necessitare di terapia in presenza di un attento monitoraggio che permetta di evidenziare dei titoli anticorpali crescenti nel tempo; la comparsa di sieroconversione potrebbe suggerire di anticipare i tempi della terapia allo scopo di prevenire la comparsa di segni clinici più gravi, e di limitare la potenziale pericolosità del cane quale serbatoio attivo del parassita. I soggetti appartenenti agli stadi II e III, in quanto malati, devono essere sempre trattati con terapia specifica anti-Leishmania. Inoltre, in presenza di danni d’organo indotti dal protozoo (ad es. insufficienza renale) deve senza dubbio essere contemplato l’utilizzo di altri farmaci, in associazione alla terapia specifica antiparassitaria. Nei cani con malattia molto grave (Stadio IV) deve essere instaurato un trattamento specifico su base individuale, che tenga conto della gravità del danno d’organo causato dal parassita.

Numerosi farmaci sono stati studiati per il trattamento della Leishmaniosi canina, in particolare in Tab. 4 vengono elencati i principi attivi maggiormente utilizzati, il loro dosaggio ed eventuali effetti avversi. È bene ricordare che sebbene la terapia anti-Leishmania possa condurre ad una guarigione clinica, nessun farmaco o associazione di farmaci risulta essere in grado di eliminare il parassita dall’organismo. Per tale ragione le recidive della patologia risultano piuttosto comuni.

FARMACO	DOSAGGI	EFFETTI COLLATERALI
Antimoniato di meglumina	100 mg/kg q24h (o 50 mg/kg q12h) SC per 4-8 settimane	Potenziale nefrotossicità Dolore e infiammazione nel sito di inoculo
Allopurinolo	10 mg/kg q12h, PO per almeno 6-12 mesi	Formazione di cristalli di xantina
Miltefosina	2 mg/kg q24h, PO per 28 giorni	Vomito Diarrea
Domperidone	0,5 mg/kg q24h, PO, per 1 mese	Galattorrea
Legenda. SC: per via sottocutanea; PO: per via orale; SID: una volta al giorno; BID: due volte al giorno.

Tab. 4. Protocolli terapeutici per la Leishmaniosi canina. Modificato da: Solano-Gallego L, Miró G, Koutinas A, et al. (2011). LeishVet guidelines for the practical management of canine leishmaniosis. Parasites & vectors, 4(1), 86.

Nella pratica clinica quotidiana vengono spesso utilizzati protocolli derivanti da associazioni di più farmaci con l’intento di ottenere un potenziamento d’azione e di limitare i fenomeni di chemio resistenza.  Il protocollo più frequentemente utilizzato è quello che prevede l’uso di Antimoniato di meglumina alla dose di 100 mg/kg SID (o 50 mg/kg BID) per via sottocutanea per uno-due mesi, unitamente alla somministrazione di Allopurinolo alla dose di 10 mg/kg BID per via orale, da protrarre per almeno 6-12 mesi dopo la remissione clinica. I soggetti trattati con la combinazione dei due farmaci hanno una remissione più duratura, se paragonata a quella ottenuta con l’utilizzo delle due sostanze in monoterapia. Un altro dato interessante è la buona tollerabilità di tale associazione farmacologica. Questo protocollo, applicato correttamente, nei cani con malattia lieve/moderata determina il più delle volte la guarigione clinica ed il suo mantenimento per periodi quasi sempre superiori ad un anno. La terapia con i due farmaci in associazione consente anche un drastico abbassamento della carica parassitaria infettante per alcuni mesi e, di conseguenza, un minore tasso di infettività per i flebotomi. Ovviamente, nei cani affetti da “quadro clinico grave”, in particolare se già presente una condizione di insufficienza renale, la prognosi è strettamente correlata alle condizioni cliniche di partenza e alla necessità di indispensabili terapie collaterali. Analogamente a tutti i farmaci ad oggi testati, anche l’associazione Antimoniato di meglumina e Allopurinolo, pur utilizzata per lunghi periodi, non determina la guarigione parassitologica. Le recidive sono possibili nonostante il protrarsi della terapia.

Una molecola di recente registrazione è la Miltefosina, un analogo dei fosfolipidi, composto da esteri con diverse catene lunghe sature e insature di gruppi alchilici e la sua attività anti-Leishmania è determinata da alterazioni indotte al metabolismo dei fosfolipidi del parassita. La Miltefosina, in associazione all’Allopurinolo, costituisce una valida alternativa ai composti antimoniali. Diversi studi hanno valutato l’efficacia e la sicurezza dell’associazione Miltefosina e Allopurinolo rispetto alla terapia con Antimoniato di meglumina e Allopurinolo in cani con infezione naturale da Leishmania infantum.  Entrambe le associazioni farmacologiche si sono dimostrate utili nel determinare una significativa riduzione dello score clinico, la normalizzazione dei dati di laboratorio e la riduzione della carica parassitaria. Tuttavia, alcuni autori affermano che l’associazione Antimoniato di meglumina e allopurinolo possa avere una migliore efficacia clinica soprattutto nel lungo periodo.

Infine, il Domperidone, un antagonista dei recettori D2 della dopamina, può essere preso in considerazione nei cani con malattia lieve (Stadio I). Tale principio attivo infatti, oltre ad avere proprietà procinetiche e antiemetiche, determina un potenziamento della risposta immunitaria cellulo-mediata in seguito ad un aumentata secrezione in circolo di prolattina. Alcuni studi hanno dimostrato come l’effetto immunomodulatore del Domperidone possa rivelarsi utile nel ridurre la comparsa dei segni clinici e l’innalzamento del titolo anticorpale, in assenza di effetti avversi importanti.

Come monitorare un cane durante e dopo la terapia? Non esistono, allo stato, protocolli sufficientemente standardizzati, per cui il monitoraggio del cane durante e dopo la terapia deve essere adattato ad ogni singolo caso clinico. La maggior parte dei cani trattati mostrano un miglioramento clinico già dopo il primo mese di terapia, tuttavia alcuni soggetti necessitano di periodi più lunghi di trattamento. Per i cani con malattia clinica, sottoposti a trattamento anti-Leishmania, che sulla base dell’esame fisico e degli accertamenti ematobiochimici non necessitano di terapie di supporto, può essere proponibile il seguente schema:

• esame clinico completo e monitoraggio dei più comuni parametri ematobiochimici ed urinari alla fine del trattamento terapeutico; poi ogni 3-4 mesi durante il primo anno. In seguito, ogni 6-12 mesi nei cani clinicamente sani.
• se tutto è nella norma, somministrare Allopurinolo con i dosaggi indicati in precedenza, per almeno 6-12 mesi (secondo alcuni Autori per tutta la vita).
• controlli periodici ogni 6 mesi, con determinazione del titolo anticorpale e quantificazione della carica parassitaria con RT-PCR.
• Un aumento del titolo anticorpale (IFAT o ELISA di 2-4 volte utilizzando lo stesso laboratorio), la comparsa di segni clinici e/o alterazioni clinico-patologiche dovrebbe essere interpretato come marker di recidiva, soprattutto in cani che hanno terminato il trattamento.

Cani infetti, ma clinicamente sani, dovrebbero essere monitorati ogni 3-6 mesi tramite visita clinica, esami di laboratorio, e test eziologici per identificare precocemente la possibile progressione dell’infezione verso la malattia.

È utile per concludere sottolineare alcuni concetti che possono essere di aiuto nella gestione terapeutica del cane affetto da Leishmaniosi:

• diagnosi di certezza e differenziazione tra lo stato d’infezione e quello di malattia;
• escludere/identificare altre patologie concomitanti;
• corretto inquadramento clinico del paziente, con necessità di eseguire esami collaterali quanto più accurati possibile;
• scegliere adeguatamente il protocollo terapeutico da utilizzare. 
• quando necessario applicare una corretta terapia collaterale.
• applicare il protocollo terapeutico scelto rispettando tempi e modalità di somministrazione suggerite dalla letteratura internazionale.
• monitorare correttamente il paziente durante e dopo la terapia.

Allo stato attuale, grazie alle nuove conoscenze acquisite sulla diagnosi e la terapia sia della Leishmaniosi sia della malattia renale cronica, la prognosi dei cani con Leishmaniosi risulta essere più favorevole rispetto al passato. La prognosi dipende da vari fatti fattori tra cui: lo stadio clinico della patologia, la gravità delle alterazioni clinico-patologiche (in particolare l’entità del danno renale), oltre che dalla risposta individuale del paziente alla terapia. Si stima che circa il 75% dei cani con Leishmaniosi, in assenza di coinvolgimento renale, possano avere una sopravvivenza superiore ai 4 anni. D’altra parte, in cani con leishmaniosi e malattia renale grave (stadio IRIS III-IV) la prognosi risulta essere peggiore (da riservata a infausta). La malattia renale in stadio avanzato sembra infatti essere la causa principale di morte spontanea o il motivo di dover considerare l’eutanasia in cani con leishmaniosi.

PROFILASSI NEI CONFRONTI DEL VETTORE
L’intervento sui vettori rappresenta un punto cruciale per la strategia di controllo nei confronti di L. infantum. Interventi ambientali con insetticidi per diminuire le popolazioni di flebotomi, dove effettuati, sono stati caratterizzati da insuccesso. Il motivo dell’insuccesso nel controllo dei flebotomi nell’ambiente consiste nelle difficoltà di dosaggio degli insetticidi, nell’impossibilità di raggiungere i siti di riposo e riproduzione di questi insetti, nell’inquinamento ambientale, nell’attività residuale nei confronti di altri organismi e, non ultimo, nei costi elevati.

Al contrario, non permettere che il flebotomo si alimenti sul cane significa prevenire l’inoculazione del protozoo e quindi l’infezione da Leishmania ad un ospite recettivo. È su questa semplice strategia che si basa quella che ad oggi è considerata la migliore soluzione per il controllo della LCan. I piretroidi hanno un’attività non solo insetticida ma anche anti-feeding (gli ectoparassiti non compiono il pasto di sangue sull’ospite) che viene comunemente definita come “effetto repellente”.

Esistono diverse preparazioni commerciali, in forma di collari o preparazioni spot-on, a base di piretroidi che devono essere applicate sia nei cani sani sia nei cani infetti/ammalati:

• Formulazioni spot-on: l’utilizzo di prodotti spot-on a base di permetrina fornisce un effetto repellente nei confronti del flebotomo per 3-4 settimane. Il prodotto dovrebbe essere applicato ogni 3 settimane durante il periodo di attività dei flebotomi, e almeno 2 giorni prima della partenza in caso di viaggi in aree endemiche.

• Collari: i collari impregnati di deltametrina hanno una efficacia repellente a partire da una settimana dalla loro applicazione, con una durata d’azione di 5-6 mesi. Il prodotto dovrebbe essere sostituito ogni 5-6 mesi, e applicato 1-2 settimane prima della partenza in cani che viaggiano in aree endemiche. Un collare a base di flumetrina si è dimostrato efficace in diversi studi di campo (in aree endemiche ad elevata prevalenza) nel ridurre il rischio di infezione da L. infantum attraverso la puntura di flebotomi fino ad 8 mesi; pertanto quest’ultimo può essere considerato una valida alternativa ai collari a base di deltametrina.

PROFILASSI VACCINALE
Le attuali/future strategie di controllo della leishmaniosi canina si basano su un approccio integrato che prevede l’associazione tra prodotti repellenti topici a lento rilascio e la vaccinazione. Infatti, nei casi in cui il flebotomo risulti in grado di bypassare l’effetto anti-feeding indotto dal piretroide, la vaccinazione costituisce una seconda linea difensiva. Quest’ultima permette di rallentare la progressione della malattia e di ridurre la probabilità di sviluppare i segni clinici.

Nonostante il fiorire di ricerche sull’utilizzazione di molecole ad azione immunostimolante, la profilassi vaccinale della leishmaniosi canina rappresenta ancora oggi una sfida appena agli inizi.  Tra i vari tipi di vaccini sperimentati nel corso degli ultimi decenni, soltanto due di questi risultano attualmente disponibili in Europa.

Nel 2011 è stato introdotto sul mercato europeo il primo vaccino anti-CanL registrato nel Vecchio Continente (Canileish^® - Virbac). Il vaccino consta di antigeni “secreti/escreti” da parassiti della specie L. infantum coltivati in particolari terreni “in purezza”, senza cioè l’aggiunta di proteine o matrici diverse da quelle elaborate dallo stesso parassita. L’adiuvante scelto per la formulazione del Canileish^® è un estratto purificato di Quillaja saponaria (QA-21), una saponina che ha dimostrato in diverse prove un’ottima capacità di stimolare l’immunità cellulo-mediata. Canileish^® è in grado, “in vitro”, di indurre una significativa risposta di tipo Th1, con conseguente produzione di interferone gamma, attivazione della capacità di killing macrofagico e conseguente riduzione della carica parassitaria. La risposta immunitaria viene stimolata al massimo alla fine dell’intero protocollo vaccinale, che prevede tre somministrazioni del prodotto, ognuna a distanza di tre settimane, in cani sieronegativi ed in buone condizioni di salute. Il richiamo dell’immunità prevede invece un’unica somministrazione annuale del vaccino.

Durante il 2016 è stato introdotto in Europa un nuovo vaccino anti-Leishmania (Letifend^® - Laboratorios LETI). Letifend^® contiene come principio attivo la “Proteina Q”, una proteina ricombinante costituita da 5 diversi frammenti antigenici di L. infantum; non contiene invece nessun adiuvante. Il protocollo vaccinale prevede una singola dose iniziale, seguita da richiamo annuale.

Entrambi i vaccini commercializzati in Europa devono essere utilizzati soltanto in cani sani sieronegativi, di età superiore ai 6 mesi. Si rammenta che la vaccinazione non previene l’instaurarsi dell’infezione da L. infantum, ma riduce la progressione verso lo stato di malattia e la probabilità di sviluppare la sintomatologia clinica. In virtù della chiara dimostrazione che i cani vaccinati possono comunque risultare infetti, l’uso di repellenti anti-flebotomo di provata efficacia deve essere sempre consigliato anche nei cani sottoposti a vaccinazione.

RISCHI PER L'UOMO
La trasmissione dell’infezione dall’animale all’uomo si realizza esclusivamente attraverso punture di flebotomi infetti. L’età infantile, la malnutrizione, l’HIV, gravi immunodepressioni rappresentano fattori predisponenti.  Nell’uomo l’infezione si manifesta in forma viscerale o cutanea. La forma viscerale è caratterizzata da: febbre irregolare, astenia, anoressia, pallore, splenomegalia, epatomegalia, linfadenomegalia. La forma cutanea si manifesta con lesioni singole, ulcerate o non, localizzate di solito nella sede di puntura del flebotomo. Il farmaco di elezione per il trattamento della Leishmaniosi nell'uomo è l’Amfotericina B liposomica, il cui impiego nel cane non è consigliato per la sua nefrotossicità e per evitare il rischio di selezione di ceppi chemioresistenti. Generalmente si ottiene la guarigione clinica e parassitologica.

Il ruolo del medico veterinario nella gestione della CanL risulta di fondamentale importanza al fine di ridurre la trasmissione del parassita all’uomo, dato che il cane rappresenta il più importante reservoir dell’infezione.

Bibliografia e Letture consigliate

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