Incontinenza urinaria (non neurologica) nel cane e nel gatto

L’incontinenza urinaria consiste nella perdita del controllo volontario della minzione. Si tratta di una patologia spesso sovrastimata, che implica una complessa diagnostica differenziale. Un’accurata anamnesi orientata al problema, visita clinica, esami ematologici e biochimici, esame delle urine ed urocoltura, sono parti essenziali di un procedimento diagnostico che dovrà discriminare quelle patologie che determinando pollacchiuria, disuria, poliuria potrebbero essere facilmente confuse e quindi riportate come incontinenza.

LA MINZIONE
La minzione dipende dall’azione coordinata di diversi settori del sistema nervoso: simpatico, parasimpatico, somatico e centrale. La coordinazione sembra avvenire a livello del centro pontino della minzione (nucleo di Barrington). Questo riceve lo stimolo sensoriale e determina l’inizio della minzione. La fase di riempimento della vescica avviene primariamente sotto il controllo del sistema nervoso simpatico. Il nervo ipogastrico (che origina da L_1-4 nel cane e L_2-5 nel gatto) stimola i recettori beta del detrusore della vescica determinandone il rilassamento; inoltre, attraverso la stimolazione dei recettori alfa1 a livello di collo della vescica e di sfintere uretrale interno, induce la loro contrazione consentendo il mantenimento della continenza.  Il meccanismo è coadiuvato anche dal nervo pudendo (S_1-3) che fornisce l’innervazione somatica alla muscolatura striata dello sfintere esterno dell’uretra; stimolando i recettori colinergici nicotinici, ne induce la contrazione e “rafforza” il sistema di chiusura, quando necessario.

Le informazioni afferenti sono trasmesse dalla vescica essenzialmente attraverso il n. pelvico, sebbene ulteriori informazioni sensoriali possano essere veicolate attraverso il n. ipogastrico ed il sistema simpatico. La maggior parte delle fibre coinvolte sono fibre Aσ e C. Le fibre Aσ sono mieliniche, con una soglia di circa 5-15 cm H₂0 e veicolano le informazioni riguardanti il riempimento. La maggior parte delle fibre C sono amieliniche; queste trasmettono gli stimoli nocicettivi. Entrambe si trovano negli strati sierosa, della muscolare e nella compagine dell’urotelio vescicale[1].

La fase di svuotamento della minzione, invece, avviene primariamente sotto il controllo del sistema nervoso parasimpatico. Il nervo pelvico (S_1-3) stimola i recettori colinergici muscarinici del detrusore della vescica, causando una contrazione che aumenta la pressione intravescicale. Contemporaneamente, la stimolazione simpatica viene inibita a livello del centro pontino determinando il rilassamento dello sfintere uretrale interno ed esterno. La minzione avviene quando la pressione intravescicale supera quella di chiusura sfinteriale[2].

INCONTINENZA NEL CANE GIOVANE
L’incontinenza nel cane giovane può essere espressione di patologie congenite che, pur essendo rare, devono essere sempre considerate. Ai fini di una diagnosi definitiva, tali patologie necessitano di ematologia, ematochimica, microbiologia così come dell’applicazione di diverse tecniche di diagnostica per immagini. Fondamentali un’accurata anamnesi ed un attento esame clinico. Il rischio maggiore è la sottostima dell’evento con attribuzione del disturbo ad immaturità o problematiche comportamentali ascrivibili a minzione inappropriata.

URETERE ECTOPICO
L’ectopia uretrale, sebbene rara, è  la causa più frequente di incontinenza nel cane giovane. Si presenta ancora più raramente nel gatto. La causa è sconosciuta e sebbene l’ereditarietà sia assai presumibilmente non è stata ancora dimostrata. La patologia è più frequente nelle femmine rispetto ai maschi ed è particolarmente segnalata nei: Siberian Husky, Golden Retriever, Labrador Retriever Terranova, Bulldog inglesi, West White Highland Terrier[3].

L’ectopia ureterale può essere monolaterale o bilaterale, extramurale o intramurale. Da ciò dipenderanno i segni clinici. L’uretere ectopico extramurale bypassa il trigone vescicale e si inserisce più distalmente, a livello uretrale, vaginale, vestibolare nella femmina o nel dotto deferente nel maschio. L’uretere ectopico intramurale si inserisce nel trigone, ma poi “tunnellizza” nella parete uretrale per aprirsi distalmente. Le ectopie ureterali sono spesso associate ad altre anomalie congenite, quali: agenesia/ipoplasia/malformazioni renali, idrouretere, ureterocele, vescica pelvica, uraco patente, stenosi vestibolo-vaginali.

Gli animali possono presentare un’incontinenza urinaria continua o intermittente e conservazione dell’atto della minzione. All’esame obiettivo generale possono essere evidenti pelo bagnato e di colore modificato nella regione perivulvare e perineale, dermatiti, ustioni da urina, vulvovaginiti imponenti. Nel 64% dei pazienti sono presenti infezioni delle vie urinarie. In questo caso, basse ed alte vie possono essere coinvolte.

La diagnosi viene effettuata generalmente mediante urografia discendente o CT con mezzo di contrasto. La risoluzione sarà di tipo chirurgico: trasposizione dell’uretere ectopico nella vescica o  escissione dell’uretere ectopico e nefrectomia omolaterale nel caso in cui siano presenti gravi patologie secondarie all’ectopia (idronefrosi, idrouretere, pielonefrite). Il successo terapeutico è stimato in circa i 50% dei casi, per lo più a causa di ectopie bilaterali sottodiagnosticate e/o della presenza di ulteriori patologie determinanti incontinenza, ad esempio: incompetenza del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI) o ipoplasia vescicale.[4]

INCOMPETENZA DEL MECCANISMO DELLO SFINTERE URETRALE CONGENITA
L’incompetenza del meccanismo dello sfintere uretrale (USMI) congenita prevale nelle cagne di taglia grande. La perdita di urina è generalmente più copiosa, rispetto a quella che si verifica nell’uretere ectopico. Le cagne perdono urina mentre dormono (enuresi) o durante il decubito. L’uretra può essere più corta o talvolta assente (nei gatti). Nei soggetti di sesso maschile, l’uretra può presentare dilatazioni o diverticoli. Generalmente la diagnostica per immagini non fornisce dati, ad esclusione della presenza di una vescica pelvica. La maggior parte delle cagne diviene continente con il primo calore. Viene sconsigliata la sterilizzazione in età prepubere e l’utilizzo di estrogeni. Si consiglia invece l’utilizzo di alfa-adrenergici che può essere continuato dopo il primo calore. La prognosi nei soggetti di sesso maschile dipende dalle anomalie anatomiche concomitanti e generalmente è peggiore rispetto a quella riscontrabile nelle femmine.

PERSISTENZA DELL’URACO
L’uraco è il condotto che collega l’apice della vescica fetale all’ombelico. Va incontro ad atrofia ed alla nascita non è funzionale. Nel caso non si atrofizzi completamente, il dotto rimane pervio ed alla nascita si assiste alla perdita di urina attraverso l’ombelico. Una cistografia è in grado di evidenziare l’anomalia che dovrà essere corretta mediante chirurgia.

IPOPLASIA DELLA VESCICA
Si tratta di una diagnosi  soggettiva e non è possibile determinare se si tratti di una vera e propria ipoplasia o della mancato sviluppo di un organo normale. La vescica ipoplasica viene evidenzata attraverso una cistografia retrograda, in cui si osserva l’organo che si riempie con poco contrasto. Bisogna escludere altre cause di incontinenza che potrebbero aver portato allo sviluppo inadeguato della vescica, a causa di un costante minore riempimento dell’organo, ad esempio l’uretere ectopico. In questi casi, la risoluzione della causa “primaria” potrebbe determinare l’acquisizione di un normale volume vescicale. In caso contrario potrebbe essere indicato l’utilizzo di farmaci ad azione anticolinergica che, rilassando la muscolatura vescicale, potrebbero determinare l’incremento del volume di riempimento prima della minzione.

PSEUDOERMAFRODITISMO
Nei pseudoermafroditi, l’incontinenza si presenta già delle prime fasi della vita e può essere accompagnata da segni clinici evidenti quali: ematuria e disuria causate dalle infezioni batteriche secondarie. L’incontinenza è dovuta alla ritenzione di urina in anomale comunicazioni tra uretra e tratto genitale con conseguente evidente perdita di urina. La diagnosi  può essere confermata attraverso radiografie con mezzo di contrasto (uretrografia retrograda o urografia escretoria) ed è reversibile attraverso la correzione chirurgica delle malformzioni anatomiche[5].

INCONTINENZA ACQUISITA

INCOMPETENZA DEL MECCANISMO DELLO SFINTERE URETRALE (USMI)
Nella cagna, la relazione tra incontinenza urinaria e sterilizzazione è conosciuta da tempo. La carenza di estrogeni che ne deriva influisce sicuramente sulla diminuzione della competenza dello sfintere uretrale così come avviene nella donna, dove analogamente, si ha un notevole aumento di incidenza di fenomeni di incontinenza dopo la menopausa.

La presenza di recettori per gli estrogeni nello sfintere uretrale[6], la loro funzione di  sensibilizzazione dei recettori alfa-adrenergici all’azione delle catecolamine e la presenza di recettori per gli estrogeni nelle aree del cervello coinvolte nel processo minzionale[7], sottolinea l’importanza degli estrogeni nel mantenimento della competenza dello sfintere uretrale.

Tuttavia, la definizione degli aspetti eziopatogenetici ha richiesto anni ed è ancora in divenire. Ciò, in parte, è dovuto al fatto che l’incontinenza post-gonadectomia avviene con tempistiche estremamente variabili: da subito la sterilizzazione sino a 10 anni dopo l’intervento chirurgico (valori medi pari a 2,9 anni). Il 75% dei soggetti diviene incontinente nei primi tre anni dopo l’intervento.

Vi sono differenze nell’incidenza stimata dai diversi autori: dal 5%[8]al 20%[9]. Sono maggiormente predisposte cagne di grossa mole con peso > 20 kg[10]. Dobermann e Boxer sono tra le razze più rappresentate. Sebbene in passato si pensasse che le cagne ovarioisterectomizzate andassero più facilmente incontro ad incontinenza rispetto alle ovariectomizzate, a causa di aderenze del collo della vescica al moncone uterino, studi più recenti hanno riportato una  analoga incidenza nei due gruppi, indipendentemente dal tipo di intervento[11]

L’incontinenza ha minore incidenza nelle cagne sterilizzate prima del primo calore; in questi soggetti però la gravità del segno clinico è maggiore così come la difficoltà di trattamento.

Ulteriori fattori di rischio sono: il soprappeso o l’obesità; alcuni autori riportano il taglio della coda[12]come predisponente.

Segni clinici
Le cagne  spesso si presentano all’esame obiettivo generale, con i posteriori bagnati di urina, mantello modificato nel colore nella regione perivulvare e perineale dove talvolta si evidenzia la presenza di dermatite o di vere e proprie ustioni da urina. Le cagne frequentemente perdono urina durante il sonno, quando sono sedute o sdraiate. In stazione e/o in movimento può essere presente un gocciolamento di urina dalla vagina che può rendersi ancora più evidente quando il cane si muove, salta o abbaia o durante l’esame dei genitali esterni. Vi è assenza di segni clinici sistemici ed assenza di disuria. Ematologia ed ematochimica sono nella norma. E’ opportuno accertare, attraverso l’esame delle urine e l’urocoltura, l’assenza di infezioni delle vie urinarie, data la maggiore predisposizione ad infezioni per via ascendente.

Terapia farmacologia
Alfa–adrenergici. La loro efficacia è dovuta al fatto che circa il 50% della pressione di chiusura dell’uretra è generata dal sistema nervoso simpatico. I recettori alfa-1 sono presenti sul collo della vescica e sull’uretra prossimale; la stimolazione di questi recettori induce un’azione sulla muscolatura liscia uretrale. L’efficacia di questo trattamento farmacologico è stimata attorno al 75%.

Il principio attivi più utilizzato è la fenilpropanolamina (1-1,5 mg/kg BID o TID). La fenilopropanolamina è un alfa1-agonista ed agisce sui recettori responsabili della continenza. Gli effetti collaterali sono dovuti al fatto che i recettori alfa-1 sono presenti anche in altri organi ed a livello vasale e si presentano in circa il 9% dei casi: anoressia, vomito, secchezza delle mucose, ipertensione, iper-reattività. Si consiglia un monitoraggio ripetuto della pressione arteriosa sebbene questa non sia stata dimostrata in studi prospettici condotti in cani incontinenti trattati con fenilpropanolamina ai dosaggi terapeutici. Gli effetti collaterali sono generalmente reversibili con l’interruzione del trattamento. Nell’uomo sono stati segnalati epidosi di ictus e morte improvvisa. Sono stati segnalati casi di morte improvvisa nel cane in caso di sovradosaggi[13].

L’efedrina è un agonista non altrettanto selettivo. Questo principio attivo agisce anche sui recettori beta e perciò determina maggiori effetti collaterali. Determina assuefazione e viene pertanto meno utilizzato.

Estrogeni. Hanno la funzione di sensibilizzare i recettori alfa adrenergici all’azione di catecolamine endogene ed esogene. Possono essere somministrati in concomitanza che gli alfa-agonisti ed agire in sinergia con essi. L’efficacia è riportata in circa il 65% dei casi.

Attualmente, i principi attivi utilizzati sono l’estriolo o gli estrogeni coniugati. Per entrambi non è stata trovata una precisa relazione dose efficace vs peso corporeo, per cui le posologie e gli schemi terapeutici sono individuali.

La somministrazione di estriolo è effettuata a partire da 0,5 mg sino a 2 mg/die per cane per 5-7 giorni fino al raggiungimento dell’efficacia terapeutica; quindi è indicato ridurre la dose e/o la frequenza di somministrazione come necessario per mantenere la competenza dello sfintere[14]

Gli estrogeni coniugati sono stati somministrati a partire da 0.3 mg/die per cane per 7-15 giorni. In caso di inefficacia terapeutica le dosi sono state incrementate (0,625 mg – 1,25 mg – 2,5 mg) fino al raggiungimento della competenza. Quindi si agisce sulla dose e/o frequenza di somministrazione fino al raggiungimento della dose minima utile al mantenimento. Tra gli effetti collaterali è possibile riscontrare tumefazione vulvare ed attrazione dei maschi.

Analoghi del GnRH (impianti deposito). L’utilizzo di tali impianti si basa sulla considerazione che la carenza degli estrogeni non è l’unica modificazione ormonale che avviene a seguito di ovariectomia. La castrazione determina l’assenza del feedback negativo (dato dagli ormoni gonadici) sul sistema ipotalamo ipofisario a cui consegue un aumento di FSH ed LH che, ad un anno dalla sterilizzazione, arrivano a concentrazioni anche 10 volte superiori a quelle pre-sterilizzazione. L’ipotesi è quindi stata che fossero gli elevati livelli di gonadotropine la causa dell’incontinenza. La somministrazione di analoghi del GnRH in preparati deposito (che mantengono elevati livelli ematici di GnRH per settimane) provvederebbe alla progressiva desensibilizzazione dei recettori del GnRH a livello ipofisario con conseguente riduzione dei livelli di LH e FSH.

L’osservazione che i livelli di gonadotropine presenti nei soggetti che rispondevano al trattamento non differissero da quelli riscontrati nei soggetti refrattari al trattamento stesso, imponeva però ulteriori riflessioni. Si è ipotizzata quindi un’azione diretta di GnRH sulle basse vie urinarie. La dimostrazione della presenza di recettori nei confronti di GnRH (oltre che di FSH ed LH) nelle basse vie urinarie depone a favore di quest’ultima ipotesi. Il trattamento con analoghi del GnRH è risultato efficace in circa il 50% dei casi[15] [16].

Trattamento chirurgico dell’USMI
Nei casi refrattari ai trattamenti farmacologici, una volta escluse le patologie che potrebbero indurre poliuria, è possibile ricorrere alle seguenti tecniche chirurgiche: uretropessi, colposostensione, iniezione sottomucosale di collgene sotto guida endoscopica.

La colposospensione è stata la tecnica maggiormente descritta. Inizialmente, i risultati sembravano relativamente promettenti, consentendo il raggiungendo di una continenza a breve termine nel 50-75% dei pazienti[17]. I risultati sulla continenza a lungo termine sono stati più deludenti.

Attraverso l’uretropessi si assiste al raggiungimento della continenza nel 56% dei casi ed al miglioramento delle condizioni cliniche nel 27%[18].

Indubbiamente l’iniezione di collagene è assai competitiva in quanto trattasi di metodica mininvasiva. L’efficacia è pari al 68% dei casi se considerato quale unico trattamento; tale percentuale aumenta all’83% se viene associata al trattamento farmacologico. A circa 12 mesi dall’intervento si assiste però al peggioramento delle condizioni cliniche. Questo è dovuto non tanto al riassorbimento dei depositi di collagene, che rimangono evidenti nelle sezioni istologiche, quanto al loro appiattimento[19].

Per quanto riguarda i risultati a lungo termine dell’iniezione endoscopica di collagene, è possibile affermare che dopo un periodo medio di osservazione di 33 mesi, la probabilità finale di successo è risultata del 68%[20]

USMI nel cane maschio.  Mentre l’USMI nei soggetti di sesso femminile rappresenta circa il 44% delle incontinenze, nei cani maschi la percentuale si abbassa al 13%.

Circa la metà dei cani maschi affetti da USMI è intatto: non vi è quella stretta relazione (presente nella femmina) tra gonadectomia ed incontinenza urinaria. Al contrario delle femmine che spesso manifestano incontinenza quando dormono o sono in decubito, l’incontinenza nel maschio è un segno clinico più costante che, inoltre, risponde meno ai trattamenti farmacologici (solo il 50% dei casi risponde all’utilizzo della fenilpropanolamina).

In corso di USMI, nel maschio, quale terapia chirurgica riservata ai soggetti referattari al trattamento farmacologico è stata proposta la pessi dei dotti deferenti, vale a dire la loro fissazione alla parete addominale al fine di ottenere un effetto simile a quello raggiunto dalla colposospensione nelle femmine.

Il risultato sembra in ogni caso non paragonabile a quello ottenuto a seguito di iniezione di collagene. I depositi di collagene vengono depositati nella pars prostatica in quanto responsabile principale della continenza urinaria. Tuttavia, l’inoculazione di collagene nella sottomucosa uretrale della pars prostatica è rischiosa in quanto la prostata è sotto l’influsso del testosterone[21]. Per questo si raccomanda (qualora fosse intero) di castrare il maschio in tempi utili.

INCONTINENZA DA URGENZA
L’incontinenza urinaria può presentarsi a causa di una iperattività vescicale nella fase di riempimento che determina la contrazione involontaria del detrusore. La causa di questa diminuita compliance del detrusore e quindi delle sue contrazioni non inibite non è di origine neurologica, bensì secondaria a patologie a carico delle basse vie urinarie:  infezioni, infiammazioni, urolitiasi, tumori vescicali, ostruzioni cervicouretrali. In caso di assenza di una causa identificabile si  definisce: instabilità idiopatica del detrusore.

Le minzioni diventano frequenti e poco abbondanti. La vescica si contrae continuamente sia di giorno che di notte ed il bisogno di urinare è improvviso, imperioso, non controllato.

Il trattamento prevede la risoluzione della causa primaria e l’utilizzo di farmaci antimuscarinici.

Il loro utilizzo è riservato all’incontinenza da urgenza o ai casi di USMI refrattari a trattamento farmacologico. Questi principi attivi aumentano la capacità di riempimento della vescica contrastando la contrattilità involontaria del detrusore e la conseguente perdita inappropriata di urina.

Questi trattamenti possono essere associati agli alfa adrenergici o agli estrogeni. Tra i  principi attivi ricordiamo l’Oxibutinina (0,2 mg/kg BID o TID) ed il Flavoxato HCl (10 mg/kg BID), la terasozina. Tra le controindicazioni ricordiamo: ostruzioni piloriche, duodenali, subocclusioni intestinali, glaucoma.

INCONTINENZA DA OVERFLOW
Vi possono essere casi di incontinenza determinati da un aumento della pressione di chiusura dell’uretra. Alcune cause meccaniche possono infatti determinare ritenzione urinaria. Fra queste ricordiamo: uroliti o tappi uretrali, neoplasie vescicali e/o uretrali, stenosi uretrali e uretriti proliferative, patologie prostatiche determinanti effetto massa (ascessi, cisti paraprostatiche etc). Ostruzioni uretrali funzionali possono conseguire spasmi che possono essere secondari a processi infiammatori e dissinergia vescico-uretrale. Tali patologie possono determinare distensione della vescica con conseguente disfunzione ed atonia del detrusore e quindi una incontinenza da “overflow”[22].

La sovradistensione persistente della vescica può contribuire alla perdità di funzionalità da parte del detrusore. Infatti le fibre muscolari lisce che lo costituiscono coordinano la contrazione via “tight juncions”, la cui distrazione o distruzione porta ad un deficit nella conduzione neuromuscolare, che darà luogo ad una contrazione muscolare scoordinata,  debole o addirittura assente[23].

I segni clinici possono essere vari e dovuti al processo patologico che ha determinato l’ostruzione meccanica o funzionale: ematuria, pollacchiuria, stranguria sono frequentemente riportati nell’anamnesi. Alla palpazione, la vescica è in notevole stato di replezione e  di consistenza flaccida. I riflessi perineali sono mantenuti.

La diagnosi si deve avvalere  di metodiche radiologiche o endoscopiche allo scopo di evidenziare le ostruzioni meccaniche. Gli studi urodinamici sono riservati alle indagini sulle ostruzioni funzionali.

Il trattamento prevede la rimozione delle cause di ostruzione meccanica ed il cateterismo allo scopo di mantenere vuota la vescica.

Allo scopo di rilassare lo sfintere uretrale interno, è indicato l’utilizzo di alfa1- antagonisti quali: fenossibenzamina (0,25 mg/kg bid o tid per os)  o prasozina (1mg/15 kg bid o tid per os). Anche l’utilizzo di diazepam potrebbe dare benefici.

Solo una volta ottenuto tale effetto sull’uretra, potrebbe essere indicato l’utilizzo di Betanecolo (5-25 mg ogni 8 ore) allo scopo di ripristinare il tono del detrusore e facilitarne la contrazione e quindi lo svuotamento vescicale. Nei casi più gravi potrebbero essere considerati tubi da cistotomia o stent uretrali per garantire l’evacuazione.

Bibliografia