Chirurgia delle neoplasie mammarie nel cane e nel gatto

Con esclusione del carcinoma infiammatorio, la terapia elettiva delle neoplasie mammarie  è chirurgica. È necessario asportare tutta la massa neoplastica con un margine di tessuto sano; una maggiore invasività chirurgica non rende la prognosi più favorevole e comporta un aumento di morbilità e di costi. Nel cane ciò comporta escissioni mammarie più o meno ampie a seconda del numero di mammelle coinvolte. Nel gatto è necessario rimuovere tutte le mammelle eseguendo interventi in due tempi.

La nodulectomia o lumpectomia consiste nella rimozione di noduli di diametro non superiore a 0,5 cm, non adesi ai piani profondi, non ulcerati, di cui si suppone l’origine benigna. Viene utilizzata per lo più come biopsia escissionale alla quale seguirà o meno un’ulteriore escissione chirurgica più ampia nel caso il successivo esame istologico riveli la presenza di una forma maligna.

La mammectomia è l’asportazione di una singola ghiandola mammaria, eventualmente assieme alla fascia o al muscolo sottostante se il tumore è adeso ai piani profondi. È indicata per lesioni singole localizzate al centro del parenchima mammario. Data la connessione del tessuto mammario tra la 4a e la 5a mammella e tra la 1a e la 2a, spesso risulta più agevole l’asportazione di entrambe, piuttosto che quella di una singola ghiandola. Se comunque l’esame istologico conferma la completezza dell’escissione, non vi sono controindicazioni nell’esecuzione di tale intervento.

La mastectomia regionale è il trattamento chirurgico più comunemente praticato nel cane. Prevede la rimozione della mammella patologica e della o delle mammelle adiacenti. Si basa sulle connessioni linfatiche e venose tra le ghiandole mammarie, sebbene eccezioni possano verificarsi, soprattutto in caso di neoplasie molto aggressive. In generale, le ghiandole 1a, 2a e 3a dovrebbero essere asportate assieme, così come la 4a e la 5a con il linfonodo inguinale. Il linfonodo ascellare è viceversa asportato solo se aumentato di volume o mitologicamente metastatico.

La gravità della malattia neoplastica può in alcuni casi modificare l’anatomia vascolare e linfatica: questo fatto giustifica interventi chirurgici che coinvolgono tutta la fila mammaria.

La mastectomia mono- o bilaterale prevede l’asportazione dell’intera fila mammaria, di uno o entrambi i lati, del linfonodo inguinale e del linfonodo ascellare solo se mitologicamente coinvolti. La presenza di noduli multipli lungo la fila mammaria determina la necessità esecutiva di questo tipo di procedura. Poiché la mastectomia bilaterale comporta una notevole tensione cutanea, si preferisce di norma eseguire l’intervento in due momenti separati, a distanza di circa un mese tra loro, iniziando dalla fila che appare clinicamente più coinvolta.

La mastectomia totale, cioè l’asportazione completa di ambedue le file mammarie, si esegue in presenza di noduli distribuiti su entrambe le file mammarie. Vista la difficoltà procedurale, i rischi di complicanze postoperatorie e la morbilità, è spesso consigliato, sia nel cane che nel gatto, eseguire due mastectomie monolaterali a distanza di 25-30 giorni. Unica eccezione è il caso di mammelle molto pendule dove l’effetto “skin stretching” determina un pre-rilasciamento della cute circostante la neoplasia.

Quando è necessario associare la sterilizzazione alla mastectomia è preferibile eseguirla per prima.

ESECUZIONE DELL’INTERVENTO
Si posiziona il paziente in decubito dorsale in modo confortevole, senza trazioni e predisponendo in modo da prevenire le perdite di temperatura tipiche dei pazienti di taglia piccola. È bene evitare tensioni sia degli arti anteriori che di quelli posteriori in quanto possono interferire con la mobilità della cute e quindi con la ricostruzione cutanea (Figg. 1a e b). Dopo aver posizionato il paziente, si palpano i noduli per identificare la loro mobilità e le possibilità di escissione. È indispensabile verificare se la preparazione chirurgica eseguita è sufficiente alla rimozione e alla ricostruzione necessarie. Dopo aver deciso la procedura chirurgica da mettere in atto, si disegnano, mentalmente o con pennarello, le linee di incisione cutanea, oppure si segnano gli estremi della rimozione con l’elettrobisturi (Fig. 2).

Dopo aver identificato la neoplasia, si incide la cute, delimitando tutte le mammelle da rimuovere e si esegue l’emostasi (Video 1, 2 e 3).

La dissezione inizia in direzione caudo-craniale, allacciando precocemente il flusso vascolare. Si completa l’escissione chirurgica cranialmente (Video 4).

Si procede con la ricostruzione applicando punti di sutura antitensione lontano-lontano vicino-vicino, applicando la regola dei mezzi. Si esegue la sutura del sottocute ancorandosi saltuariamente alla fascia. La sutura sottocutanea sottopassa i punti di accostamento e si completa la ricostruzione sottocutanea. Si esegue la sutura cutanea con sutura a punti staccati, sutura continua o sutura a punti metallici. A completamento dell’intervento chirurgico si esegue una medicazione leggera della ferita (Fig. 3).

A paziente sveglio si esegue una fasciatura con garze sterili e cotonina a copertura della ferita. La fasciatura può essere a mutanda, a busto o a mummia. La fasciatura a mummia può aiutare a limitare il movimento del paziente e a tenere accollati gli strati ricostruiti. Alcuni soggetti non sopportano questo tipo di limitazione che diventa viceversa uno stimolo al movimento. Quando la fasciatura coinvolge la regione inguinale, viene incrociata caudalmente agli arti posteriori per permettere la minzione e la defecazione. Si fissa la fasciatura con materiale adesivo morbido, ad esempio cerotto di carta. Le suture vengono rimosse in 8a-10a giornata.

PERIODO POSTOPERATORIO
La cura del postoperatorio è di estrema importanza per il raggiungimento dell’obiettivo. La profilassi/terapia antibiotica è indicata esclusivamente in presenza di infezioni. L’uso degli analgesici è indispensabile durante tutto il percorso terapeutico.
Per una corretta guarigione è indispensabile evitare l’autotraumatismo e l’eccessivo movimento. La protezione con semplice medicazione è adeguata all’esecuzione di mastectomie locali; dopo l’esecuzione di mastectomie invasive, la fasciatura del paziente favorisce l’evoluzione cicatriziale mantenendo i foglietti accollati, mantenendo un’adeguata temperatura e limitando i movimenti.

PROGNOSI
Nella cagna la prognosi dipende dalle dimensioni della neoplasia, dall’istotipo, dall’invasione (TNM), dall’obesità all’età di un anno, dalla taglia del soggetto, dal coinvolgimento dei piani profondi, dal coinvolgimento dei linfonodi, dalla presenza di ulcerazioni.
Nella gatta la prognosi è influenzata dalle dimensioni della neoplasia e dalla presenza di metastasi al momento della diagnosi.
Si rimanda ai testi di oncologia per la corretta correlazione fra diagnosi, stadiazione e prognosi.

COMPLICANZE
Le possibili complicanze dell’intervento chirurgico comprendono:

• dolore
• infiammazione
• emorragia
• sieroma
• infezione
• necrosi ischemica
• autotraumatismo
• deiscenza della ferita
• edema delle parti declivi.

CONCLUSIONI
In conclusione, dopo aver effettuato la diagnosi e la stadiazione della neoplasia mammaria è necessario:

• affrontare un corretto dialogo con il proprietario per la decisione chirurgica
• predisporre un adeguato trattamento chirurgico
• gestire correttamente il postoperatorio
• inviare in anatomia patologica il reperto operatorio
• valutare il referto
• affrontare un corretto dialogo con il proprietario dopo la diagnosi istologica
• se necessario, predisporre un eventuale secondo intervento
• inviare a un oncologo medico
• programmare il follow up.